16 Aralık 2010 Perşembe

Embriyonun rahim içine tutunması

Hiçbir problemi olmadığı bilinen çiftlerde, her menstruel siklus başına gebelik elde edebilme şansının %20 seviyesinde olduğunu bilmekteyiz. Doğa, kendi düzenine göre doğurganlığa belirli bir kısıtlama getirerek her ay çocuk sahibi olma şansını belirli bir düzeyde tutmaktadır. Yardımcı üreme tekniklerinde bu kısıtlamaların bazılarını aşarak iyi kalitede bir embriyoyu rahim içerisine yerleştirmekteyiz. Bu yardımlar ile gebelik şansını ancak %60-70 seviyesine çıkarabildiğimizi ve hala %100’lük verime ulaşamadığımızı görmekteyiz. Embriyonun rahim içerisine ulaşmasından sonra da hala bazı kuralların işlediğini be başarı şansımızı bu seviyede tuttuğunu bilmekteyiz. Rahim içerisine tutunma yani implantasyonun hangi sırlar ile gerçekleştiğini henüz bilmemekteyiz. Embriyoyu dış ortamda günlük olarak takip edip aralarından gelişme kapasitesi en yüksek olanları seçmekte ve 2 veya 3 embriyo transferi ile gebelik şansını arttırmaktayız. Bu dönemde rahim içi zarı (endometrium) takip ederek belirli bir görünüm ve kalınlık kazanmasını beklemekteyiz. Embriyonun rahim içerisine transferinden sonra kapalı bir kutu içerisinde gerçekleşen olayları ancak belirli bir süre sonra yaptığımız kan tahlilleri ile takip edebilmekteyiz.

İmplantasyonda bir araya gelmesi gereken iki faktör olduğunu biliyoruz. Bunlardan birincisi gebeliği oluşturacak olan embriyo, diğeri ise embriyonun barındırarak gelişimini sağlayacak olan endometrium. Bu iki faktörden hangisinin daha önemli rol oynadığı çok tartışılmaktadır.

Yurtdışında oosit donasyonu ile elde edilen tecrübeler implantasyonda embriyonun rolünün çok daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır. İleri yaş kadınlarda veya tekrarlayan tedavi başarısızlıkları olan çiftlerde oosit donasyonu ile elde edilen embriyoların implantasyon oranlarının daha yüksek olduğu gözlenmektedir. Özellikle ileri yaş kadınlarda, yaşa bağlı olarak oositlerde taşınan genetik yapıdaki olumsuz değişikliklerin embriyoya yansıması ile implantasyon şansının belirgin oranda azaldığı gösterilmiştir.

İmplantasyon şansı nasıl arttırılabilir?

İmplantasyonda görev alan iki faktör, embriyo ve endometrium arasındaki etkileşim; embriyonun implantasyon kabiliyeti veya endometriumun embriyoyu kabul gücü ne şekilde arttırılabilir? Embriyonun gelişimi için kendisine en uygun kültür ortamlarında büyütülmesi, ileri gelişim kapasitesini arttırmaktadır. Günümüzde, in-vitro kültür ortamlarında yeni gelişmeler ve ilerlemeler kaydedilmekte, embriyonun 5-6. günlere kadar dış ortamda büyütülmesi mümkün olmaktadır. Embriyonun dış ortamda 5-6. günlere kadar takip edilmesi ve blastosist aşamasında transferi ile hem gebelik şansı arttırılmakta hem de transfer edilen embriyoların sayısı azaltıldığı için çoğul gebelik riski de minimalize edilmiş olmaktadır. Embriyolar arasındaki gelişim yarışının 5-6. günlere kadar takip edilmesi sayesinde transfer edilecek embriyoların en yüksek implantasyon kabiliyetine sahip olan embriyolar olması sağlanmaktadır. Ayrıca transfer döneminin, endometriumun embriyoyu kabulü için en uygun dönemde gerçekleşmesi, embriyo gelişimi ile endometrium gelişimi arasında da bir senkronizasyon yaratmaktadır. Ancak, blastosist transferlerinde, genç yaş hasta grubunda dahi gebelik şansının %100’e hiçbir şekilde ulaşmadığını görmekteyiz. Bu durum etken faktörlerin sadece en yüksek implantasyon kapasitesine sahip embriyoların seçimi ile kısıtlı kalmadığını göstermektedir.
Embriyoların seçiminde, gelişim hızı dışında başka kriterler kullanılabilir mi? Bunun için yeni farklı teknikler de denenmektedir. Bunlardan biri metabolomiks yani embriyonun içinde bulunduğu sıvıdan alınan örneklerden, embriyonun metabolizma hızını ölçen bazı analizler yapılması ve en ideal metabolik profil gösteren embriyonun belirlenmesidir. Bir diğeri embriyo gelişimin uzun süreli video kaydının tutulması ve seçimin 5 günlük gelişim takip kriterlerine göre yapılmasıdır. Diğer teknik ise embriyodan biopsi ile bir hücrenin alınması ve genetik incelemesi yapılarak kromozom sayısı anomalisine sahip olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu üç tekniğin de, genetik anomali taşıyıcılığı gibi bazı özel durumlar haricinde, blastokist kültürü ve seçimine göre bir üstünlükleri (en azından bugüne kadar) olmadığı görülmektedir. Metabolomiks tekniğinin ileride daha geliştirilmesi seçim gününü arttırabilir gibi görünmekle birlikte, halen kullanımda olan sistemin ticari kaygılarla yaptığı pazarlama, klinisyenlerde güvensizlik yaratmaktadır. Özel uygulamalar, ek masraf veya embriyoya müdahale gerektiren bu tekniklerin dışında kalan ve iyi bir embriyoloji laboratuarında başarı ile gerçekleştirilebilecek olan blastokist kültürü, şu  an için en iyi seçim tekniği olarak karşımıza çıkmaktadır. Blastokist transferi sayesinde çoğul gebelik riski minimumda tutularak yüksek gebelik şansı elde edilebilmektedir.

Embriyonun implantasyon gücünün arttırılması amacı ile implantasyon gününe kadar embriyonu saran dış zarı “zona pellucida”nın çeşitli yöntemlerle zayıflatılması veya açılması işlemi “assisted hatching” gerçekleştirilmektedir.

Bu işlemde bazı asit solüsyonları, keskin pipetler veya laser enerjisi kullanılarak zona tabakası belirli bir noktadan açılmaktadır. Uzun süre dış ortamda takip edilen embriyonun, bu dış etkilere bağlı olarak sertleşen zona kılıfından daha kolay bir şekilde çıkacağı ve endometrium ile daha hızlı ve daha uzun süreli temasta bulunacağına inanılmaktadır. Kendimize ait büyük bir hasta serisinde yıllar içerisinde assisted hatching amacı ile kullanılan üç yöntemi (asidik Tyrode solüsyonu, mekanik yöntem ve laser ışınları) karşılaştırdığımızda, yöntemler arasında etkinlik açısından fark bulunmadığını saptayarak, laser uygulamasını hızlı ve pratik olması  (pahalı bir sistem olmasına karşın) nedeniyle tercih etmekteyiz.  

Embriyoların implantasyon şansının arttırılması, yardımcı üreme tekniklerinde başarıyı direkt olarak arttıracaktır. Bu amaca yönelik yoğun çalışmalar sürdürülmektedir. Önemli çalışmalardan bir tanesi embriyoların implantasyon şansını arttıracak özel bazı sıvılar içerisinde transferinin gerçekleştirilmesidir. Hyaluronan adı verilen bazı özel proteinlerle zenginleştirilmiş kültür sıvıları ile yapılan transferler sonucunda implantasyon şansının attırılması hedeflenmektedir. Embryglue ticari adı ile kullanılan bu transfer ortamı ile ilgili çok daha detaylı bilgi sitede yer alan “Embryoglue” başlıklı yazıda yer almaktadır.

İmplantasyon üzerine etkin diğer faktör olan endometrium hakkındaki bilgilerimiz embriyolardaki kadar detaylı olmamaktadır. Embriyoları mikroskop altında pek çok kriter ile değerlendirebilmemize karşın endometriumu ancak ultrasonografi ile takip edebilmekteyiz. Endometrium ile ilgili bilgilerimiz deneysel laboratuar çalışmaları ile sınırlı kalmaktadır. Endometrium yüzeyinde implantasyonda rol oynayan çok sayıda alıcıların (reseptör) bulunduğu, bu reseptörlerin siklusun farklı dönemlerinde sayısal ve yapısal değişiklikler gösterdiği ve sadece belirli bir dönem içerisinde embriyo ile etkileşime girerek implantasyona izin verdikleri bilinmektedir. Ancak bilgiler bu seviyede kalmakta ve klinik yararlanım sağlayacak herhangi bir etki, tedavi veya müdahale imkanı bulunmamaktadır. Endometriumun yumurtaların gelişimi süresince artan estrojen hormonunun etkisi ile kalınlaştığını ve ovulasyon dönemine göre farklı bir görünüm taşıdığını bilmekteyiz. Kendi tecrübelerimiz yumurtaların hCG hormonu (yumurtanın çatlamasını – ovulasyonu- uyaran hormon) uyarısı verilmek üzere hazır döneme ulaştıklarında, endometriumun 5 mm ve altında olması halinde implantasyon şansının bulunmadığını göstermiştir. Kalınlık 7 mm’nin altında olduğunda implantasyonun düşük oranda gerçekleştiği, 7 mm’lik kalınlığa ulaştıktan sonra implantasyon şansının kalınlık ile değişiklik göstermediği ve bir üst sınır bulunmadığı saptanmıştır. Endometriumun aynı dönemde üçlü çizgi (triple-line) görünümünü taşıması kalınlıktan daha önemli bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Doç. Dr. Kayhan Yakın
Amerikan Hastanesi
Üreme Sağlığı Ünitesi

Meraklılara linkler


Hiç yorum yok:

Yorum Gönder

Yorum Gönder