16 Aralık 2010 Perşembe

Natürel siklusta tüp bebek uygulaması


OVER REZERVİ DÜŞÜK OLAN OLGULARDA FARKLI  BİR TEDAVİ ALTERNATİFİ:  NATÜREL SİKLUSTA ICSI UYGULAMASI

Dünyada artık yumurtalıkların uyarılması protokollerinin yumuşatıldığı, daha az uyarı ile daha az oosit eldesinin tercih edildiğini görmekteyiz. Laboratuar kültür ortamlarındaki gelişmeler, daha az sayıdaki yumurtanın veya embriyonun daha verimli kullanılmasına imkan tanımaktadır. Artık tedavilerde, tek veya iki blastosist transferi ile benzer gebelik oranlarının elde edilebildiği ve çoğul gebelik oranının en alt düzeye indirilebildiği görülmektedir. Keza ülkemizde de Saplık Bakanlığı’nın Mart 2010 tarihinden itibaren uygulamaya koyduğu yeni yönetmelik uyarınca hastalara ağırlıklı olarak tek, ileri yaş veya tekrarlayan başarısızlık durumunda ise 2 embriyo transferi yapılmaktadır. Bu durum “friendly IVF”, “mild stimulation IVF” veya “simplified ART” (basitleştirilmiş) olarak da adlandırılan bir yaklaşımları daha önemli kılmıştır. Daha az ilaç uyarısı ile veya hiç uyarı yapılmadan yumurta eldesi ve blastosist transferi hedeflenmektedir.

Günümüz tekniklerinin yeterli başarıyı sağlayamadığı önemli bir grup, yumurtalıkların uyarılması uygulamalarına kötü yanıt veren “bad responder” veya “poor responder” olarak adlandırdığımız hastalardır. Bu grupta uygulanan ilaç protokolleri çoğunlukla az sayıda ve kötü kalitede yumurta eldesi ile sonuçlanmakta, embriyo transferi yapılabilen olgularda gebelik oranı ise oldukça düşük kalmaktadır.

Natürel Siklusta Gelişen Tek Yumurtanın Kullanımı

Düzenli adet gören kötü yanıtlı bir olguda, zaten her ay bir follikül geliştiği düşünüldüğünde, ilaç uyarısı sonucunda yine bir veya iki yumurta elde edilmesi, yüksek doz ilaç uygulamasının bir anlam taşımadığını göstermektedir. Böyle olgularda hiçbir uyarıya gerek duyulmadan, kendiliğinden seçilen ve gelişen follikülün takip edilmesi ve follikül aspirasyonu ile elde edilen yumurtanın ICSI ile değerlendirilmesi “natürel siklusta ICSI” olarak adlandırılmaktadır.

Natürel siklusta ICSI uygulamasında, yumurta gelişimi ultrasonografi ve gerektiğinde kan estrojen seviyesi ile takip edilir. Hiç bir ilaç uyarısı olmadığından  her ay tek bir yumurta gelişimi beklenir. Bazen iki yumurtanın birarada büyüdüğü görülebilir. İlaç kullanımı olmaması nedeniyle yumurtanın büyümesi ve çatlaması tamamen vücudun kendi hormonlarının kontrolü altındadır. Bu durum tedaviyi klasik tüp bebek uygulamalarından farklı kılmaktadır. Klasik bir tüp bebek tedavisinde öncelikle “gonadototropin salgılatıcı hormon analoğu” adı verilen ilaçların yardımı ile (Lucrin, Suprecur, Suprefact, Decapeptyl vb) vücudun kendi hormonları baskılanır. Bu şekilde yumurta gelişimi tamamen dışarıdan verilen ilaçlar ile kontrol edilebilir hale gelir. FSH ve HMG hormonları içeren ilaçların yardımı ile (Gonal F, Puregon, Metrodin, Follegon, Menogon, Pergonal, Humegon vb) yumurta gelişimi uyarılır. İlaç dozu arttırıldıkça birden fazla yumurta gelişimi imkanı doğar. Ancak yumurtalıkların rezervi azaldıkça, çok sayıda yumurta gelişimini sağlamak için ihtiyaç duyulacak ilaç miktarı artmaktadır. Bazı olgularda çok yüksek miktarda ilaç kullanımına rağmen ancak bir veya iki yumurta elde edilebilmektedir.

Natürel Siklusta Hormonların Etkisi

Natürel siklus tedavisinde yumurtalıkları baskılayıcı ön hazırlık ilacı kullanılmadığı için yumurta gelişimini vücudun kendi hormonlarının kontrolündedir. Yani vücut kendi FSH hormonu uyarısı ile yumurta gelişimini sağlar. Ancak natürel siklus uygulamasındaki asıl risk burada karşımıza çıkmaktadır. Yumurtanın çatlamasını sağlayacak olan LH hormonu da baskılanmamış durumdadır. Bu nedenle LH hormonu kendiliğinden yükselip yumurtanın erken dönemde çatlamasına neden olabilir.

            Normal yumurta gelişimi; yumurtayı içerisinde barındıran follikül (sıvı kesesi)  belirli bir seviyeye kadar büyüdükten sonra çatlar ve yumurta dışarı atılarak tüp içerisine geçer. Çatlayan yumurtadan geriye kalan follikül içerisine sarı renkli bir sıvı salgılanır ve bu yapı korpus luteum (sarı cisim) olarak adlandırılır.

Yumurta toplama işleminin gerçekleştirilebilmesi ve sağlıklı kullanılabilir bir yumurtanın elde edilebilmesi için, yumurtanın belirli bir olgunluk seviyesine ulaşmış olması, ancak çatlamamış olması gerekmektedir. Klasik tüp bebek tedavilerinde yumurtanın son olgunluğuna kavuşması, hCG hormonu içeren ilaçların (Pregnyl, Choragon, Profazi) enjeksiyonu ile sağlanır. Bu ilacın yapılmasını takiben 30-36 saat içerisinde yumurtalar son olgunluklarına kavuşurlar. Ancak ilaçtan 40-44 saat sonra yumurtalar çatlar. Dolayısıyla yumurta toplama işlemi yaklaşık 36. saatte gerçekleştirilmelidir.

Natürel siklusta ise yumurta belirli bir büyüklüğe ulaştığında LH hormonu seviyesi yükselerek yumurtanın son olgunluğuna ulaşmasını ve çatlamasını sağlar. Ancak LH hormonunun ne zaman yükseldiği çok iyi takip edilmelidir. hCG ilacı ile sağlanan programdan farklı olarak, natürel siklusta LH hormonu yükselip en üst seviyesine ulaştıktan 24 saat sonra yumurta çatlar. Bu nedenle eğer LH hormonu takip edilmez ise yumurta çatlayacağından, toplama işlemi ile yumurta elde etmek imkanı olmayacaktır.  Günümüzde LH hormonun baskılanmasını sağlayan GnRH antagonisti adını verdiğimiz ilaçlar (cetrorelix, ganirelix), LH’nın erken dönemde yükselmesini engelleyebilmektedir. Ancak bu ilaçları verdiğimizde, LH ile birlikte, yumurtanın gelişimini sağlayan FSH hormonu da baskılanacağından, dışarıdan minimal dozda verilen FSH ilaçları ile yumurta gelişimi desteklenmelidir. Bu durum “natürel siklus” tedavisinin felsefesine ters düşmekle birlikte tedavinin iptal riskini azaltması ve güvenilirliğini arttırması nedeniyle tercih edilmekte, natürel siklus adını da “modifiye natürel siklus” olarak değiştirmemize neden olmaktadır.

İdeal bir takipte, yumurta yaklaşık 17 mm boyutuna ulaştıktan sonra, LH hormonu yükselmeden hCG ilacı verilerek yumurta toplama işlemi programlanabilir. Eğer LH hormonu daha önce kendiliğinden yükselir ise, bu durumda hormonun en üst seviyeye ne zaman ulaştığı belirlenerek 24 saat dolmadan yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmelidir. Eğer yumurta toplama işlemi erken yapılırsa olgun olmayan bir yumurta elde edilecek ve tedavide başarı şansı belirgin derecede azalacaktır. Aksine, eğer toplama işlemi için gecikilirse yumurta çatlamış olacaktır.


Kan LH seviyesinde artış ile yumurta toplama işlemi (OPU) veya yumurtanın çatlaması arasındaki ilişki

Natürel Siklusta Gebelik Şansı

Natürel siklusta ICSI uygulamalarında gebelik şansı ancak kısıtlı bir seviyede kalmaktadır. Bunun nedeni tek yumurta ile sürdürülen bir tedavide bazı risklerle karşılaşılmasıdır. Normal şartlarda vücut içerisinde gerçekleşen hadiselerin laboratuar şartlarında taklit edilmesi kolay olmamaktadır.

Normal şartlarda, çocuk sahibi olmak isteyen 100 çiftten her ay ancak yirmisinin gebelik elde edebildiğini bilmekteyiz. Diğer bir deyişle her ay normal gebelik şansının %20 olduğu kabul edilebilir. Natürel siklusta ICSI uygulaması ile bu başarı şansının üstüne çıkmak mümkün olmayacaktır. Bu güne kadar elde ettiğimiz tecrübemiz de bunu yansıtmaktadır. Natürel siklusta ICSI  uygulamalarında gebelik şansının %10 seviyesinde olduğunu görmekteyiz. Ancak bu oran, embriyo transferi yapılan hastalar için elde edilen gebelik oranıdır. Tedavinin başlangıcından itibaren pek çok basamağı başarı ile atlayarak embriyo transferine ulaşılmaktadır.


Natürel siklusta gebeliğe kadar aşılması gereken basamaklar

İlk fire veren grup, düzenli yumurta gelişminin olmadığı hasta grubudur. Özellikle erken yaşta yumurtalık rezervinin çok ciddi oranda azaldığı ve menopoz öncesi bulguların başladığı hastalarda, her ay düzenli yumurta gelişimi olmamaktadır. Takip edilen süre boyunca ya hiç yumurta gelişmi izlenmez veya yumurta çok geç ve uzun sürede büyür. Bu grup tüm hastaların yaklaşık %15’ini kapsamaktadır.

Tedavide daha önce bahsedilen diğer risk vücudun kendi hormonlarının erken dönemde yükselerek yumurtayı çatlamaya sevketmesi, yani “prematür LH yükselmesi” olarak adlandırdığımız durumdur. Yumurta eğer 17 mm boyutuna ulaşmadan LH hormonu yükselir ise sağlıklı bir yumurta elde etmek mümkün olmayacaktır. Bu nedenle çok erken döenmde LH hormonunun yükseldiği saptanırsa tedavi iptal edilir. Prematür LH yükselmesi tüm hasta grubunun yaklaşık %15’inde karşılaştığımız bir problemdir.

Tedavide ideal beklentimiz yumurta boyutunun en az 17 mm’ye ulaşması ve LH hormonu kendiliğinden yükselmeden çatlatma iğnesi vererek hormonal sistemi kendi kontrolümüz altında tutulmasıdır. Bu durumda çatlatma iğnesinden yaklaşık 33-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Ancak eğer yumurta yeterli büyüklüğe ulaştığında çatlatma iğnesi verilmeden önce LH hormonu kendiliğinden yükselmeye başlarsa, program yapmak mümkün olmayacaktır. Böyle bir durumda LH hormonunun yükselme grafiği belirlenerek yumurta toplama işlemi planlanır. Ancak bu durum, yumurtanın çatlamış olması riskini arttıracaktır. Ayrıca, LH’nın yükselme grafiği, yumurta toplama işleminin laboratuar için uygun olmayan saatlere denk geldiğinde de işlemden vazgeçmek gerekebilir.

Bu şekilde 100 hastadan ancak 60’ında yumurta toplama işlemine erişilebilmektedir. Bu aşamada ultrasonografide gözlenen follikülden yumurta elde edilememesi riski söz konusudur. Tek yumurtanın mevcudiyeti, işlemde yumurta elde edilememesi halinde tedavinin iptali anlamına gelmektedir. Bu aşamada da tüm hastaların %10 kadar bir kısmı tedavi dışında kalmaktadır.


Natürel siklusta gelişen tek follikülün ultrasonografik görünümü

Yumurta toplama işleminde ultrasonografide gözlenen follikül içerisine yani yumurtayı barındıran sıvı dolu keseye ince bir iğne ile girilerek follikül içeriği aspire edilir. Elde edilen sıvı, eş zamanlı olarak laboratuarda mikroskop altında incelenerek içerisinde yumurta mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Eğer yumurta gözlenmez ise, follikül içi özel sıvılar ile tekrar tekrar yıkanarak yumurta elde etmeye çalışılır. Bazen follikül büyüdüğü halde barındırdığı yumurta belirli bir safhada gelişimini durdurur. Bu durumda yumurta elde etmek mümkün olmaz. Özellikle 40 yaş ve üzeri hastalarda folliküllerden yumurta elde edilememesinde en önemli faktör, “programlı hücre ölümü” (apoptozis) nedeniyle gelişimini durdurmasıdır.

Olgun bir yumurta elde edildiğinde mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Yumurtanın döllenmemesi veya döllenen embriyonun gelişimin belirli bir evresinde duraklaması riskleri mevcuttur. Yumurta sağlıklı bir şekilde döllendiğinde ve embriyo gelişimini sürdürdüğünde, 3 veya 5 gün içerisinde embriyo rahim içerisine transfer edilir.


           
Natürel siklusta gelişen tek yumurtanın (a) ilaçların uyarısı ile elde edilen yumurtalara (b) göre daha kaliteli olduğu gözlenir.

Sonuç olarak tedaviye başlayan 100 hastadan ancak 40’ında embriyo transferi gerçekleştirilebilmektedir. Embriyo transferi uygulanan hastalarda gebelik oranı %10 olarak gözlenmektedir. Bu durumda bir çift natürel siklusta ICSI tedavisine başladığında kendilerine tedavinin embriyo transferi aşamasına ulaşma oranının %40, gebelik şansının ise tedavi başlangıcında yaklaşık %4, embriyo transferi aşamasında ise %10 oranında olduğu bilgisi verilmektedir.


Natürel siklus sonucu elde edilen gebeliğin ilk ultrasonografik incelemesi

Natürel Siklusta ICSI Uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları  

Sonuç olarak, natürel siklusta ICSI uygulaması kısıtlı başarı şansına karşın, tedavi şansını sürdürmek isteyen çiftler için kolay ve daha az masraflı bir tedavi alternatifidir. İlaç kullanılmaması ve her ay kendiliğinden seçilerek büyüyen yumurtanın takip edilmesi, daha iyi kalitede bir yumurta elde edilmesini sağlamaktadır. Aynı sebeplerle tedavi daha pratik ve daha az zahmetli bir hal kazanmaktadır. Tedavinin en büyük dezavantajı, tek yumurtanın elde edilmesi süresince karşılaşılan riskler ve tek embriyonun rahim içerisine tutunma şansının kısıtlılığı  nedeniyle başarı şansının düşük olmasıdır. İleri yaş kadınlarda tek yumurta ve tek embriyo elde edilse dahi genetik inceleme büyük önem taşımaktadır. Natürel siklus uygulaması alternatifi, yumurtalık rezervi düşük olan hastalarda mutlaka değerlendirilmeli, çift tedavinin tün avantaj ve dezavantajları ile gebelik beklentisi hakkında bilgilendirilmelidir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder