İzah edilemeyen - açıklanamayan infertilite

İzah edilemeyen infertilite ne anlama gelir?

Çocuk sahibi olma arzusu ile doktora başvuran çiftlerin yarısından çoğunu izah edilemeyen infertiliteye sahip çiftler oluşturmaktadır. Anne adayının yumurtalıkları düzenli şekilde çalıştığı, rahim yapısı sağlıklı ve tüpler açık olduğu, baba adayının ise sperm değerleri normal sınırlarda olduğu halde 1 yıl süre ile gebelik elde edilememesi izah edilemeyen infertilite olarak tanımlanır. Çiftlerin genel değerlendirme sonuçları normaldir ve kendiliğinden gebelik elde etmeleri için engel yaratacak bir sorun görülmemektedir. Diğer bir deyişle elimizdeki imkanlar ile çiftin çocuk sahibi olmakta gecikmesini izah edemeyiz. Vücudumuzda tüm sistemler hayranlık uyandırıcı bir sistem dahilinde çalışmaktadır. Üreme fonksiyonu da son derece detaylı bir düzen içerisinde, hataya imkan tanımayacak bir şekilde çalışmaktadır. Dolayısıyla gebelikteki gecikmenin basit veya karmaşık, yüzeyel veya derin, klinik veya moleküler düzeyde bir sebebi olmalıdır. Ancak biz günümüzde sahip olabildiğimiz bilgi ve teknoloji ile bu sebebi belirleyemediğimiz için bu tabloya izah edilemeyen – açıklanamayan infertilite adını koymaktayız. En önemli şansımız gebeliği zorlaştıran ve adını koyamadığımız sebeplerin çoğu zaman basit veya geçici etkili olmasıdır. İzah edilemeyen infertiliteye sahip olan çiftlerin önemli bir kısmı hiçbir tedavi yardımı almadan zaman içerisinde kendiliğinden gebelik elde edebilmektedir.

Hepimizin çevresinde yıllarca çocuk sahibi olmak için uğraşan, çok sayıda tedavilerden başarısızlıkla ayrılan ve bir gün biranda kendiliğinden gebelik elde eden çiftler vardır. Bu çiftler için ne daha önceki başarısızlıkları ne de bu zamanda elde edilen gebeliği açıklamak mümkündür. Daha doğrusu günümüz bilgileri bu açıklama için yetersiz kalmaktadır.

Kendiliğinden gebelik şansı

Hiçbir sağlık problemi olmayan 100 çiftin her ay ancak 20’sinin gebelik elde ettiğini görüyoruz. Dolayısıyla 80 çift bilemediğimiz bir sebeple bu şansı yakalayamıyor. Bu durumu doğanın sağlıklıyı koruması, sağlıklı olmayan bir süreci kendiliğinden durdurması ile açıklamaya çalışıyoruz. Eğer üreme sisteminde herhangi bir yerde bir hata oluşmuşsa belki gebelik daha baştan engelleniyor. Bu eleme sonucunda 12 ay boyunca yapılan denemeler sonucunda bu 100 çiftin 80-85’i mutlu sona erişiyor, 10-15’i ise infertilite açısından değerlendiriliyor. Problemi olmayan çiftlerde her ay %20 seviyesinde olan kendiliğinden gebelik şansının izah edilemeyen infertiliteye sahip çiftlerde %3-5 seviyesinde olduğuna inanılmaktadır. Yani bu çiftlerde hala kendiliğinden gebelik olasılığı devam etmektedir. Ne var ki hangi çiftin bu başarıyı elde edebileceğini öngörmek mümkün değildir. Bazı çiftlerin hiçbir zaman kendiliğinden gebelik elde edemeyeceği olasılığı göz önüne alınarak gecikmeden değerlendirme ve gerekirse tedavi başlatılmalıdır.

Problem ne olabilir?

İzah edilemeyen infertilite varlığında üreme sisteminde bir nokta geçici veya kalıcı, basit veya komplike bir hata olduğunu kabul etmek gerekir. Hata pek çok ayrı noktada, birbirinden çok farklı mekanizmalarda ve birden fazla olabilir. Bu olasılıklar şu şekilde sıralanabilir:

Sağlıklı bir yumurtanın doğal seçimi

• Yumurtanın büyümesi ve olgunlaşması
• Yumurtalıktaki mikroçevrenin yumurta sağlığı üzerinde gösterdiği etkiler
• Yumurtanın ovulasyon ile atılması
• Ovulasyon sırasında yumurtanın genetik bölünmeyi tamamlayarak döllenmeye hazırlanması
• Spermin rahim ağzından içeriye geçmesi
• Spermin rahim içerisinde ilerlemesi
• Spermin tüplerden geçmesi
• Yumurtanın ovulasyon ile karın boşluğuna veya tüplerin içerisine doğru atılması
• Yumurtanın tüplerden birinin içerisine girmesi ve ampulla adı verilen bölgeye doğru ilerlemesi
• Yumurtanın sperm ile karşılaşması
• Spermin yumurtanın dış zarına tutunması , delmesi ve içeriye girmesi
• Sperm başının kendisini saran zardan kurtulması ve kromozomlarının serbestleşmesi
• Yumurtanın kromozomlarının döllenme için hazırlanması
• Yumurtanın döllenmesi (fertilizasyon)
• Yumurta ve spermin kromozomlarının birleşmesi
• Kromozomların sağlıklı dağılımı
• Sağlıklı bölünme ve büyüme
• Büyüme için gerekli genlerin sağlıklı çalışması
• Büyüme için gerekli metabolik gereksinimlerin karşılanması ve enerji üreten sistemlerin sağlıklı çalışması
• Tüpün içindeki ortamın döllenme ve embriyo gelişimine desteği
• Yumurtalıkta ovulasyondan arta kalan korpus luteum yapısından yeterli progesteron salınımı
• 3. günden sonra rahim içerisine doğru yer değiştirme
• Rahim içerisinin embriyo gelişimine desteği
• Rahim zarının embriyoyu kabul için hazırlanması (reseptivite)
• Rahiç içzarı – embriyo arası moleküler iletişimin gerçekleşmesi
• Embriyonun kendisini saran zardan çıkması (hatching)
• Rahim içerisine tutunma ve yerleşme (implantasyon)
• Embriyonu bağışıklık sistemi tarafından kabulü
• Mikrodolaşımda pıhtılaşma kontrol mekanizmalarını sağlıklı çalışması ve embriyonun rahim zarı içerisine entegrasyonu
• Embriyo gelişimi

Görüldüğü üzere üreme sisteminin sağlıklı bir gebelik oluşturabilmesi için pek çok basamağın sağlıklı hatasız bir şekilde aşılması gerekmektedir. Gebelik arzu edilmediğinde hatta gebelik olmasın diye korkulduğunda bu sistem inadına hatasız bir şekilde çalışmakta, gebelik arzulandığında hatta hasretle beklendiğinde ise aksine çeşitli noktalarda hatalar oluşmaktadır. Sistem büyük bir otokontrol ile çalışmakta ve hataya izin vermemektedir. Eğer bir hata meydana gelirse gebelik baştan engellenmekte ve sağlıksız nesillerin ortaya çıkması baştan kontrol altına alınmaktadır. Bu bir şekilde doğanın kendini koruma mekanizması olarak adlandırılabilir. Nadiren hatalar sistemin kontrolünden kaçmakta ve Down sendromu gibi gebelikler oluşmaktadır. Yine koruma mekanizması devreye girmekte ve anomalili gebeliklerin çoğu kendiliğinden düşük ile sonlanmaktadır. Bu kontrolden kaçan nadir olguları da hekimler gebelik takibi sırasında yakalamaya çalışırlar.

Stresin etkisi

Çocuk sahibi olmada gecikme süresi uzadıkça durum çift için gitgide artan bir stres kaynağı olmaktadır. Erkekler stresle baş etmede genellikle inkar veya yansıtma mekanizmalarını kullanarak problemi daha önemsiz gibi kabul etme eğilimine girerler. Hanımlar ise her ay siklus günü hesabı, ilişki zamanlaması, ovulasyon takibi ve adet kanaması – gecikmesi beklentileri içinde çok daha ağır bir stresle karşılaşırlar ve ister istemez konuyu daha çok gündemde tutan ve önemseyen partner rolüne düşerler. Bu durum üstlenmeleri gereken stresi daha da arttırır. Her ay korku ile adet kanamasını beklemek gerçekten çok zor bir durumdur. Erkeğin eşine desteği zayıf veya gebelik çabasındaki rolü daha pasif ise stres katlanarak artar. Bazı toplumlarda çocuk sahibi olamamak mutlak kadına ait bir problem gibi görülür ve bu durum stresi kabul edilemez bir hale sokabilir. Bütün bu faktörler gebelik elde etme şansını gitgide azaltır.

İlginç bir şekilde gebelik ne kadar istenmeyen ve korkulan bir durum ise o kadar kolay gerçekleşir. Aksine ne kadar özlemle beklenirse o kadar zorlaşmaktadır. Bu gerçek bize stresin üreme sistemi üzerindeki mutlak etkisini gösteren en önemli kanıttır. Keza yıllar boyunca izah edilemeyen infertilite nedeni ile çocuk sahibi olamayan bir çift tedavi sonrasında gebelik ve doğum elde ettikten sonra bir anda sihirli bir değnek değmiş gibi kendiliğinden gebelikler başlar. “Biz çocuk sahibi olabiliyormuşuz” psikolojisi bir anda daha önce gerçekleşen hata ne ise ortadan kaldırmakta ve gebelik kolaylaşmaktadır. Yine bu durum da stresin etkin rolünü çok güzel ortaya koymaktadır.

Toplumun, çevrenin çift üzerindeki baskısı da hiçbir zaman ihmal edilemeyecek bir

etki göstermektedir. Çifti içinde bulundukları sosyal çevreden izole etmek mümkün değildir ve ne yazık ki hemen her zaman çevrenin etkisi olumlu değil olumsuz yönde olmaktadır. Çifti başarısızlık, yetersizlik ve eksiklik psikolojisine iter, çift bu konunun gündeme geleceği korkusu ile sosyal çevresine karşı bir reaksiyon oluşturur.

Ne var ki ne doktorların telkinleri ne de çevredeki olumlu destek veren dostların

telkinleri çiftin psikolojisini destekleye tam olarak yetmez. Burada en önemli güç çiftin bu problemi beraber göğüslemesi, birbirini suçlamadan, destekleyerek, güç vererek bu yolda sabırla çaba göstermelidir. Hiçbir dış etken çiftin kenetlenmesinden daha güçlü bir fayda vermeyecektir. 

İzah edilemeyen infertilitede ilk yaklaşım nasıl olmalıdır?

1. Bu durumdaki çiftlerin öncelikle kendiliğinden gebelik şanslarının azalmış olmakla birlikte devam ettiği önemle vurgulanarak çiftin derin karamsarlığa kapılması engellenmelidir. Keza tanı veya tedavi sürecinde bazı çiftler kendiliğinden gebelik elde etmektedirler. Bu nedenle kendiliğinden gebelik için dikkat etmeleri gereken siklus günleri, şanslarının yüksek olduğu dönemler tekrar anlatılmalıdır.
2. Stres faktörünün bu tabloda çok net bir etkiye sahip olduğu vurgulanmalıdır. Stresle baş edebilmenin en önemli yolu olan çiftin birbirine desteği vurgulanmalı, bu konuda cesaretlendirilmelidirler.
3. Siklus düzeni yeniden gözden geçirilerek gebelik açısından en şanslı dönemin hangi aralıkta olduğu belirlenir.
4. Her ay gebelik açısından şanslı günlerin takip edilmesi bu dönemde ilişki gerekliliği bir zaman sonra çiftler arasında cinsel ilişkinin zamanlı programlı bir görev, bir zorunluluk haline dönüşmesine yol açmaktadır. Bu durum da çift arasındaki ilişkiyi kötü yönde etkilemekte, çiftler arasında cinsel işlev bozukluklarından evlilik problemlerine kadar varabilen sıkıntılar yaratmaktadır. Çift bu konuda da rahatlatılmalı, gebelik için bu döneme denk gelen tek bir ilişkide bile elde edilebileceği bilgisi verilmesi, ilişkinin bir görevden çıkartılarak çiftin mutluluğu, cinsel yönden sağlığı ve tatmini ile ilişkili bir hale kavuşması için gerekli değişiklikleri yapmaları teşvik edilmelidir.
5. 12 ay süre ile gebelik elde edilmeyen bir çift için gerekli tetkikler yapıldıktan ve izah edilemeyen infertilite tanısı konulduktan sonra acele etmeden, panik yaratmadan ama çok da gecikmeden olası tedaviler birlikte tartışılmalıdır.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

1. Aşılama tedavisi

Bu tedavide amaç yumurta ile spermin doğru zamanda bir araya gelmesini sağlamaktır. Yumurta gelişimini uyaran haplar veya iğneler yardımı ile yumurtalıklardan bir veya iki tane yumurtanın büyümesi sağlanır. Yumurta belirli bir boyuta ulaştığında yine bir enjektabl ilaç yardımı ile çatlaması (ovulasyon) sağlanır. Bu dönem gebelik şansın en yüksek olacağı zamandır. Ovulasyon dönemi yakın bir saatte spermler alınarak yıkama işlemine tabii tutulur, aralarından en hızlı ve sağlıklı olanlar konsantre edilerek rahim içerisine verilir.

İzah edilemeyen infertilite olgularında aşılama ile gebelik şansının %15 civarında olduğunu görmekteyiz. Diğer bir deyişle bu tedaviye giren her 10 çiftten bir veya ikisi gebelik elde edebilmektedir. Üç uygulama sonrasında çiftlerin %35-40 kadarı gebelik şansına kavuşmaktadır.

Aşılama tedavisinin avantajı kolay, ucuz ve bu nedenle daha kolay tekrarlanabilir bir tedavi olmasıdır. Daha az ilaç kullanılmakta ve daha az takip gerektirmektedir. Dezavantajı ise uygulama başına gebelik şansının çok yüksek olmaması ancak tekrarlar sayesinde belirli bir seviyeye ulaşabilmesidir.

Üç aşılama tedavisi sonrasında gebelik elde edilemeyen çiftlerde tüp bebeğe geçmek daha mantıklı olacaktır. Ancak bu mutlak bir kural değildir. Aşılama tedavisine başlayan bir çift istediği bir zaman tüp bebek tedavisine geçmeyi tercih edebilir. Hiçbir çift 3 aşılama için zorlanmamalıdır. Aşılama tedavisine inancını kaybetmiş bir çiftte sırf sayıyı doldurmak amacı ile tedavi tekrarı çok yanlış olacaktır.

2. Tüp bebek tedavisi:

Tüp bebek tedavisinde, aşılamaya benzer şekilde yumurtalıklar ilaçlar ile uyarılarak çok sayıda yumurta büyümesi sağlanır. Daha çok ilaç kullanımı gerektirir ve takipler daha sıktır. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ince bir iğne yardımı ile vajinal ultrasonografi eşliğinde yumurtalar alınır. Laboratuar ortamında mikroskop altında her bir yumurtanın içerisine bir sperm yerleştirilir (mikroenjeksiyon). Elde edilen embriyolar bir süre takip edilerek içlerinden en sağlıklı 2 tanesi seçilerek anne rahmine transfer edilir.

Tüp bebek ile izah edilemeyen infertilite olgularında %55-60 oranında gebelik elde etmek mümkündür. Anne yaşı genç ise gebelik şansı artarken ilerleyen yaş ile birlikte gebelik şansı azalır.

Çok sayıda embriyo elde edildiği taktirde transfer edilmeyen embriyolar dondurularak yedek bir gebelik şansı için saklanabilir.

Tüp bebeğin dezavantajı daha masraflı olması, daha çok ilaç ve takip gerektirmesidir. Avantajı ise uygulama başına gebelik şansının daha yüksek olmasıdır.

Tedavide hangi sıra izlenmelidir?

İnfertilite süresi 4 yıldan kısa ise anne adayının yaşı da 35’in altında tedavide ilk tercih aşılama olmalıdır. Anne yaşı 35’in üzerinde ise yine ilk olarak aşılama yapılabilir ancak aşılamaların sayısı artmadan tüp bebeğe geçiş düşünülmelidir. Daha çok kısa bir süre için kendiliğinden gebeliği deneyen ama başarılı olamamış bir çiftte hemen tüp bebek tedavisine sarılmak çok doğru bir yaklaşım değildir. Günümüzde tüp bebek kararının çok kolay verildiğini görüyoruz. Tüp bebek imkanı çift için her zaman korunabilir ancak öncelikle kolay tedavileri denemek, başarılı olmazsa çifti bu zahmetli yola sokmak daha iyi niyetli bir davranış olacaktır.

İnfertilite süresi 4 yıldan uzun veya anne adayının yaşı 40 ve üzerinde ise direkt tüp bebek daha akıllıca bir yaklaşım olacaktır.

Tedavi tercihlerine çift ile birlikte karar verilmelidir. Burada yanlış veya doğru yoktur. Hekim, çift ile olasılıkları tartışarak birlikte bir tedavi programı yapmalı, başarısız her tedavi sonrası bir araya gelerek yeniden bir değerlendirme yapılmalıdır.