Endometriozis - çukulata kisti

Endometriozis günümüzden yaklaşık 100 yıl önce tanımlanmış bir hastalık olmasın karşın, sebepleri ve tedavisi konusunda cevaplanmamış pek çok soru bulunmaktadır. Hastalığın neden ortaya çıktığı, kimde hafif veya şiddetli seyredeceği, ideal tedavi yöntemi konusundaki bilinmezlikler nedeniyle bu konu ile ilgili sürekli ve yoğun araştırmalar yapılmaktadır. Hastalık genellikle iki şikayet ile karşımıza çıkmaktadır; ağrı veya çocuk sahibi olmakta güçlük. Çeşitli ilaçlar ve laparoskopik cerrahi yöntemleri ile ağrı şikayetinin üstesinden gelmek mümkün olmaktadır. Buna karşın, ne tıbbi ne de cerrahi tedavi, infertilite problemini çözmekte bu derecede olumlu bir etki yaratmamaktadır. Bu durum, endometriozis-infertilite birlikteliğinde sebep-sonuç ilişkisinin kurulmasını güçleştirmektedir.

 Endometriozis ne anlama gelir?

• Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası “endometrium” olarak adlandırılır.
• Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.
• Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması “endometriozis” hastalığı olarak tanımlanmaktadır.
• Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde, veya karın zarı yüzeylerinde gözlenmektedir.
• Bu hücreler yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, “endometrioma” adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır.
• Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.
• Tüm kadınların %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40’a varan oranlarda endometriozis varlığı saptanmaktadır.
• Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.  

Neden Oluşur?

Endometriozis hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir. En fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.

İlginç olarak bir ailesel yatkınlık vardır. Endometriozise sahip olan bir kadının kız çocuklarında ve kardeşlerinde de endometriozis riski artmıştır. Bu bilgi, genetik yatkınlık teorisini güçlendirmektedir.

Teşhis Nasıl Konulmaktadır?

Kadında endometriozis şüphesi yaratan şikayetler ağrılı menstruasyon ve/veya cinsel ilişkide ağrı şikayetleridir. Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır. Muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur ve vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli endometriozis düşündürür. Bir kişide endometriozis teşhisi koymamızın en kolay yolu ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan endometrioma kistlerinin görülmesidir.

Ultrasonografide endometrioma kistleri tipik bir görünüm sergiler. Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çukulata kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistlere çukulata kisti adı da verilmektedir. Bu yapı ultrasonografide çok tipik bir görüntü sergilemektedir. Yumurtalıkta sınırları belirgin bir kist, içerisinde ise yoğun buzlu cam manzarasında bir görüntü dikkati çekmektedir.

Endometriozisin şiddeti ile kişinin şikayetleri arasında doğru orantılı bir ilişki yoktur. Yani çok küçük kistler izlenen bir kişide şiddetli ağrılar görülebilirken, 4-5 cm’den büyük kistleri olan ve bunu sadece tesadüfen girdiği bir ultrasonografide öğrenen de çok kişi vardır. Bu kişilere teşhisi bildirdikten sonra şoku atlatmaları ve bu bilgiyi hazmetmeleri için zaman tanımak ve acil bir durum yoksa hemen cerrahi uygulamadan kaçınmak gerekir.

Muayene ve ultrasonografi ile yapılan teşhis her zaman için patoloji ile konfirme edilmelidir. Dolayısıyla endometrioziste nihai tanı ancak laparoskopi yöntemi ile kistlerin çıkartılması ve kistin patolojik incelemesi konulmaktadır.

İnfertilite İle İlişkisi

Şiddetli endometriozis varlığında üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açabildiğini bilmekteyiz. Tüplerin tam olarak tıkanmasalar bile hücre transportu kabiliyetinin azalması veya yitirilmesi, sperm ile yumurtanın karşılaşmasını veya embriyonun rahim içerisine ulaşmasını engelleyebilmektedir. İlginç olarak tüplerde hiç problemi olmayan sadece yumurtalıkta endometrioması olan kişilerde kendiliğinden gebeliğin geciktiği veya engellenebildiği görülmektedir. Dolayısıyla sadece mekanik etkilerden farklı ve kompleks bir sistemin de devrede olduğu düşünülebilir. Yapılan çalışmalarda yumurtalıkta endometriozis kisti olan kişilerde rahim iç zarının duyarlılığı ve embriyoyu kabul gücünde değişiklikler olduğu gözlenmiştir.

Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir. Ancak genellikle birarada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir. Yurt dışından elde edilen diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertlitesi nedeniyle donör sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur.

Endometriozis Olgularında Aşılama (İnseminasyon) Tedavisi

Aşılama tedavisi, izah edilemeyen infertilite ve hafif erkek faktörü infertilitesi hastalarında kolay, ucuz ve pratik bir uygulama olması nedeniyle ilk tercih olarak değerlendirilen bir tedavi şeklidir. Ancak endometriozis varlığında aşılama tedavisinin tercih edilip edilmeyeceği konusu oldukça tartışmalıdır. Endometriozis varlığına karşın tüplerden en az birinin açık olması ve sperm kriterlerinin yeterli olması halinde aşılama için bir engel bulunmamaktadır. Ancak çalışmalar, endometriozis varlığında aşılama ile gebelik beklentisinin belirgin derecede düştüğünü ileri sürmektedir. Yine bir başka çalışmada aşılama tedavisi uygulanan hastalarda uygulama başına gebelik şansı, izah edilemeyen infertilite grubunda %15.3, hafif erkek infertilitesi grubunda %11.8, endometriozis grubunda ise %6.5 olarak saptanmıştır.

Endometriozis Olgularında Yardımcı Üreme Teknikleri

Tüm infertil çiftlerde tedavi seçimi bireysel özellikler dikkate alıanarak yapılmalıdır. Genç yaşa sahip bir kadında minimal endometriozis varlığında, kendiliğinden gebelik için bir süre tanımak en doğru yaklaşım olacaktır. Buna karşın üreme çağının sonlarına doğru yaklaşan ileri yaşta bir kadında, aşılama veya tüp bebek tedavisi ile devreye girmek daha efektif bir yaklaşım olacaktır. Her ne kadar aşılama ucuz ve pratik olması sebebiyle ilk tercih olarak görülse de, özellikle şiddetli endometriozis varlığnda veya endometriozise bir de erkek faktörü eşlik ettiğinde tüp bebek kararı için çok geç kalınmamalıdır.
Endometriozisin varlığı tüp bebek tedavisinde gebelik şansını olumsuz yönde etkiler mi sorusuna net bir cevap verebilmek kolay değildir. Bu görüşü savunan çalışmalar kadar, aksi görüşü yani endometriozisin tüp bebek tedavisinde başarı şansını etkilemediğini ileri süren çalışmalar da mevcuttur.

Yumurtalık içerisinde endometriozis kistinin bulunması, tedavide yumurtalıktan elde edilen toplam yumurta sayısını azaltmakta, yumurta kalitesini ise olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle ultrasonografik incelemede 3 cm’den daha büyük bir çapa sahip olan endometriozis kisti görüldüğünde, laparoskopi ile kistin çıkartılması tartışılabilir. Daha küçük boyutlardaki kistlerin varlığında, cerrahi girişimin sağlıklı yumurtalık dokusuna da zarar verebileceği gözönüne alınarak operasyondan kaçınılmaktadır. Yumurtalıkta endometrioma bulunmadığı takdirde, sadece karın içerisinde yüzeyel endometriozis odakları bulunan hastalarda yeterli sayıda yumurta elde edilebilmektedir. Bu hastalarda yumurtalık rezervini etkileyecek en önemli faktör, yumurtalıkların geçirilmiş olan cerrahiden olumsuz yönde etkilenmiş olma riskidir.
Aynı şekilde endometriozis sahibi kadınlardan elde edilen yumurtaların döllenme oranı ve embriyo kalitesinde de farklılık gözlenmemektedir. Ancak ileri yaştaki kadınlarda veya geçirilmiş cerrahiler sonrası yumurtalık rezervi azalmış olan kadınlarda, yüksek doz ilaçlarla elde edilen yumurtaların kalitesi ve embriyoların gelişimi olumsuz yönde etkilenmektedir.

Şiddetli endometriozis olgularında embriyonun rahim içerisine tutunma şansının azaldığı dikkati çekmektedir. Bu durumdan embriyonun mu yoksa rahim iç zarına ait faktörlerin mi sorumlu olduğu bilinmemekle birlikte, şiddetli endometriozis varlığında hem yumurta hem de embriyo kalitesinin etkilendiği, aynı zamanda rahim içzarından kaynaklanan protein salgılarında değişiklikler olduğu gösterilmiştir.
 

Endometrioziste Tedavi Seçenekleri

Endometriosisin Cerrahi Tedavisi:Hastalığın ciddiyeti, şikayetlerin seviyesi, infertilite öyküsü, gebe kalma isteği ve yaşı; cerrahi tedavinin biçimini ve ağırlığını belirler. Laparoskopi ile gerçekleştirilen esas işlem, üreme organları arasındaki ve çevresindeki yapışıklıkların açılması ve endometriozis kistinin çıkarılmasıdır.  Bununla birlikte karın içerisinde gözlenen lezyonlar elektrik enerjisi veya laser yok edilir. Çok şiddetli ve kronik ağrı şikayeti olan kişilerde uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA), ağrıyı gidermede faydalıdır. Ne yazık ki, kadının rahiminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz. Adetle ilgili ağrıların % 85’i iyileşmektedir. Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Cerrahide başarıyı belirleyen nokta yumurtalıktaki endometriozis kistinin mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmasıdır. Kistin sadece içinin boşaltılması hiçbir fayda sağlamaz keza kısa sürede kist eski halini alacaktır. Kist duvarının tamamen çıkarılmasının cerrahi olarak mümkün olmadığı bazı özel durumlarda arda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.

Laparoskopik cerrahi açık cerrahiye mutlaka tercih edilmelidir. Endometriozis kendisi zaten karın içerisinde yapışıklıklara seyreden bir hastalıktır. Buna bir de açık cerrahinin yol açtığı yapışıklıklar eklenirse tablo daha kötüye gidebilir. Laparoskopik cerrahinin diğer bir avantajı hastanede yatış süresinin çok kısa olmasıdır. Çoğu hasta ameliyat günü akşamı evine gidebilir, arzu edildiği takdirde hastanede bir gece kalış yeterli olmaktadır. Cerrahi sonrası normal hayata dönüş de çok kısa sürmektedir.

Endometriozisin Tıbbi Tedavisi:Tıbbi tedavide amaç yumurta gelişimini kontrol eden sistemi baskılamak, estrojen seviyesini baskılamak ve adet kanamasını engellemektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya GnRH analoğu olarak adlandırılan ve yalancı menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılabilir. Doğum kontrol hapları, yumurtalıklar üzerinde daha hafif bir baskı sergilemekte ve kişiye kemik erimesi ve ateş basması gibi yalancı menopoz şikayetlerinden korunmasını sağlayacak kadar minimal düzeyde bir estrojen desteği vermektedir. GnRH analogları ise tam bir geçici menopoz tablosu yaratmaktadır. BU nedenle de 3-6 aydan uzun süre kullanımları uygun değildir. İlaç tedavisinin en önemli dezavantajı hastalığın ilaç kullanımı süresince sadece baskılanması veya ilerleme hızının azalmasıdır. İlacı bıraktıktan bir süre sonra hastalık eski haline dönecektir. Yani ilaç tedavisi sadece şikayetleri geçici olarak ortadan kaldıran ama hastalığı tam olarak tedavi etmeyen bir tercihtir.

İnfertilite nedeni ile karşımıza gelen ve endometriozis saptadığımız bir kişide tedavi alternatiflerimiz şunlardır:

1. Herhangi bir ilaç tedavisi veya cerrahi müdahale yapmadan, belirli bir süre için kendiliğinden gebelik için beklemek : Daha önce gebelik için hiç uğraşmamış bir çiftte hemen tedaviye gitmek yerine bir süre kendiliğinden gebelik için beklemek iyi bir alternatiftir. Bu süreyi çift ile birlikte kararlaştırmak gerekir.

2. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama): 1 yılı aşkın süredir korunmadıkları halde gebe kalmamış bir çiftte artık tedaviye başlamak gerekir. Endometriozis varlığı aşılama ile gebelik şansını da azaltmaktadır ancak tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Çift ile avantaj ve dezavantajlar tartışılarak bir veya daha fazla sayıda aşılama tercih edilebilir.

3. In Vitro Fertilizasyon (tüpbebek): Bu alternatif her zaman kullanılabilir. Her ne kadar çalışmalar gebelik için gerekli süreyi kısaltan en iyi yöntemin tüp bebek olduğunu iddia etse de, diğer alternatifler hiç gözden geçirilmeden, tartışılmadan direkt tüp bebek kararı verilmemelidir. Yıllar içerisinde çok ileri evre endometriozise sahip oldukları halde kendiliğinden gebe kalan o kadar çok çifte sahip oldum ki, kimse de endometriozis = tüp bebek diye algılanmaması gerektiğine inanıyorum. Tüp bebek şansı hep olacaktır ama bunu ilk tercih olarak sunmak doğru değildir.

Cerrahi, ağrı şikayeti olmadığı takdirde, bu aşamalardan herhangi birinden önce veya sonra uygulanabilir. Literatürde de endometriozise yaklaşım ile ilgili net bir fikir birliği olmaması, tedavi kararlarının hep hasta ile birlikte ,avantaj ve dezavantajların karşılaştırması ile alınması gerektiğini göstermektedir.

Meraklılara linkler:

Endometriosis and assisted reproduction techniques. Härkki P, Tiitinen A, Ylikorkala O. Ann N Y Acad Sci. 1205:207-13, 2010.

Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Lancet. 28;376(9742):730-8, 2010.

Clinical practice. Endometriosis.  Giudice LC. N Engl J Med. 24;362:2389-98,2010.