Embriyonun rahim içine tutunması

Hiçbir problemi olmadığı bilinen çiftlerde, her menstruel siklus başına gebelik elde edebilme şansının %20 seviyesinde olduğunu bilmekteyiz. Doğa, kendi düzenine göre doğurganlığa belirli bir kısıtlama getirerek her ay çocuk sahibi olma şansını belirli bir düzeyde tutmaktadır. Yardımcı üreme tekniklerinde bu kısıtlamaların bazılarını aşarak iyi kalitede bir embriyoyu rahim içerisine yerleştirmekteyiz. Bu yardımlar ile gebelik şansını ancak %60-70 seviyesine çıkarabildiğimizi ve hala %100’lük verime ulaşamadığımızı görmekteyiz. Embriyonun rahim içerisine ulaşmasından sonra da hala bazı kuralların işlediğini be başarı şansımızı bu seviyede tuttuğunu bilmekteyiz. Rahim içerisine tutunma yani implantasyonun hangi sırlar ile gerçekleştiğini henüz bilmemekteyiz. Embriyoyu dış ortamda günlük olarak takip edip aralarından gelişme kapasitesi en yüksek olanları seçmekte ve 2 veya 3 embriyo transferi ile gebelik şansını arttırmaktayız. Bu dönemde rahim içi zarı (endometrium) takip ederek belirli bir görünüm ve kalınlık kazanmasını beklemekteyiz. Embriyonun rahim içerisine transferinden sonra kapalı bir kutu içerisinde gerçekleşen olayları ancak belirli bir süre sonra yaptığımız kan tahlilleri ile takip edebilmekteyiz.

İmplantasyonda bir araya gelmesi gereken iki faktör olduğunu biliyoruz. Bunlardan birincisi gebeliği oluşturacak olan embriyo, diğeri ise embriyonun barındırarak gelişimini sağlayacak olan endometrium. Bu iki faktörden hangisinin daha önemli rol oynadığı çok tartışılmaktadır.

Yurtdışında oosit donasyonu ile elde edilen tecrübeler implantasyonda embriyonun rolünün çok daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır. İleri yaş kadınlarda veya tekrarlayan tedavi başarısızlıkları olan çiftlerde oosit donasyonu ile elde edilen embriyoların implantasyon oranlarının daha yüksek olduğu gözlenmektedir. Özellikle ileri yaş kadınlarda, yaşa bağlı olarak oositlerde taşınan genetik yapıdaki olumsuz değişikliklerin embriyoya yansıması ile implantasyon şansının belirgin oranda azaldığı gösterilmiştir.

İmplantasyon şansı nasıl arttırılabilir?

İmplantasyonda görev alan iki faktör, embriyo ve endometrium arasındaki etkileşim; embriyonun implantasyon kabiliyeti veya endometriumun embriyoyu kabul gücü ne şekilde arttırılabilir? Embriyonun gelişimi için kendisine en uygun kültür ortamlarında büyütülmesi, ileri gelişim kapasitesini arttırmaktadır. Günümüzde, in-vitro kültür ortamlarında yeni gelişmeler ve ilerlemeler kaydedilmekte, embriyonun 5-6. günlere kadar dış ortamda büyütülmesi mümkün olmaktadır. Embriyonun dış ortamda 5-6. günlere kadar takip edilmesi ve blastosist aşamasında transferi ile hem gebelik şansı arttırılmakta hem de transfer edilen embriyoların sayısı azaltıldığı için çoğul gebelik riski de minimalize edilmiş olmaktadır. Embriyolar arasındaki gelişim yarışının 5-6. günlere kadar takip edilmesi sayesinde transfer edilecek embriyoların en yüksek implantasyon kabiliyetine sahip olan embriyolar olması sağlanmaktadır. Ayrıca transfer döneminin, endometriumun embriyoyu kabulü için en uygun dönemde gerçekleşmesi, embriyo gelişimi ile endometrium gelişimi arasında da bir senkronizasyon yaratmaktadır. Ancak, blastosist transferlerinde, genç yaş hasta grubunda dahi gebelik şansının %100’e hiçbir şekilde ulaşmadığını görmekteyiz. Bu durum etken faktörlerin sadece en yüksek implantasyon kapasitesine sahip embriyoların seçimi ile kısıtlı kalmadığını göstermektedir.

Embriyoların seçiminde, gelişim hızı dışında başka kriterler kullanılabilir mi? Bunun için yeni farklı teknikler de denenmektedir. Bunlardan biri metabolomiks yani embriyonun içinde bulunduğu sıvıdan alınan örneklerden, embriyonun metabolizma hızını ölçen bazı analizler yapılması ve en ideal metabolik profil gösteren embriyonun belirlenmesidir. Bir diğeri embriyo gelişimin uzun süreli video kaydının tutulması ve seçimin 5 günlük gelişim takip kriterlerine göre yapılmasıdır. Diğer teknik ise embriyodan biopsi ile bir hücrenin alınması ve genetik incelemesi yapılarak kromozom sayısı anomalisine sahip olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu üç tekniğin de, genetik anomali taşıyıcılığı gibi bazı özel durumlar haricinde, blastokist kültürü ve seçimine göre bir üstünlükleri (en azından bugüne kadar) olmadığı görülmektedir. Metabolomiks tekniğinin ileride daha geliştirilmesi seçim gününü arttırabilir gibi görünmekle birlikte, halen kullanımda olan sistemin ticari kaygılarla yaptığı pazarlama, klinisyenlerde güvensizlik yaratmaktadır. Özel uygulamalar, ek masraf veya embriyoya müdahale gerektiren bu tekniklerin dışında kalan ve iyi bir embriyoloji laboratuarında başarı ile gerçekleştirilebilecek olan blastokist kültürü, şu  an için en iyi seçim tekniği olarak karşımıza çıkmaktadır. Blastokist transferi sayesinde çoğul gebelik riski minimumda tutularak yüksek gebelik şansı elde edilebilmektedir.

Embriyonun implantasyon gücünün arttırılması amacı ile implantasyon gününe kadar embriyonu saran dış zarı “zona pellucida”nın çeşitli yöntemlerle zayıflatılması veya açılması işlemi “assisted hatching” gerçekleştirilmektedir.

Bu işlemde bazı asit solüsyonları, keskin pipetler veya laser enerjisi kullanılarak zona tabakası belirli bir noktadan açılmaktadır. Uzun süre dış ortamda takip edilen embriyonun, bu dış etkilere bağlı olarak sertleşen zona kılıfından daha kolay bir şekilde çıkacağı ve endometrium ile daha hızlı ve daha uzun süreli temasta bulunacağına inanılmaktadır. Kendimize ait büyük bir hasta serisinde yıllar içerisinde assisted hatching amacı ile kullanılan üç yöntemi (asidik Tyrode solüsyonu, mekanik yöntem ve laser ışınları) karşılaştırdığımızda, yöntemler arasında etkinlik açısından fark bulunmadığını saptayarak, laser uygulamasını hızlı ve pratik olması  (pahalı bir sistem olmasına karşın) nedeniyle tercih etmekteyiz.  

Embriyoların implantasyon şansının arttırılması, yardımcı üreme tekniklerinde başarıyı direkt olarak arttıracaktır. Bu amaca yönelik yoğun çalışmalar sürdürülmektedir. Önemli çalışmalardan bir tanesi embriyoların implantasyon şansını arttıracak özel bazı sıvılar içerisinde transferinin gerçekleştirilmesidir. Hyaluronan adı verilen bazı özel proteinlerle zenginleştirilmiş kültür sıvıları ile yapılan transferler sonucunda implantasyon şansının attırılması hedeflenmektedir. Embryglue ticari adı ile kullanılan bu transfer ortamı ile ilgili çok daha detaylı bilgi sitede yer alan “Embryoglue” başlıklı yazıda yer almaktadır.

İmplantasyon üzerine etkin diğer faktör olan endometrium hakkındaki bilgilerimiz embriyolardaki kadar detaylı olmamaktadır. Embriyoları mikroskop altında pek çok kriter ile değerlendirebilmemize karşın endometriumu ancak ultrasonografi ile takip edebilmekteyiz. Endometrium ile ilgili bilgilerimiz deneysel laboratuar çalışmaları ile sınırlı kalmaktadır. Endometrium yüzeyinde implantasyonda rol oynayan çok sayıda alıcıların (reseptör) bulunduğu, bu reseptörlerin siklusun farklı dönemlerinde sayısal ve yapısal değişiklikler gösterdiği ve sadece belirli bir dönem içerisinde embriyo ile etkileşime girerek implantasyona izin verdikleri bilinmektedir. Ancak bilgiler bu seviyede kalmakta ve klinik yararlanım sağlayacak herhangi bir etki, tedavi veya müdahale imkanı bulunmamaktadır. Endometriumun yumurtaların gelişimi süresince artan estrojen hormonunun etkisi ile kalınlaştığını ve ovulasyon dönemine göre farklı bir görünüm taşıdığını bilmekteyiz. Kendi tecrübelerimiz yumurtaların hCG hormonu (yumurtanın çatlamasını – ovulasyonu- uyaran hormon) uyarısı verilmek üzere hazır döneme ulaştıklarında, endometriumun 5 mm ve altında olması halinde implantasyon şansının bulunmadığını göstermiştir. Kalınlık 7 mm’nin altında olduğunda implantasyonun düşük oranda gerçekleştiği, 7 mm’lik kalınlığa ulaştıktan sonra implantasyon şansının kalınlık ile değişiklik göstermediği ve bir üst sınır bulunmadığı saptanmıştır. Endometriumun aynı dönemde üçlü çizgi (triple-line) görünümünü taşıması kalınlıktan daha önemli bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır.

Doç. Dr. Kayhan Yakın

Amerikan Hastanesi

Üreme Sağlığı Ünitesi

Meraklılara linkler

• Effect of hyaluronan-enriched transfer medium on implantation and pregnancy rates after day 3 and day 5 embryo transfers: a prospective randomized study. Urman B, Yakin K, Ata B, Isiklar A, Balaban B. Fertil Steril. 2008 Sep;90(3):604-12.
• What next for preimplantation genetic screening? A clinician's perspective. Yakin K, Urman B. Hum Reprod. 2008 Aug;23(8):1686-90.
• The effect of preimplantation genetic screening on the probability of live birth in young women with recurrent implantation failure; a nonrandomized parallel group trial. Yakin K, Ata B, Ercelen N, Balaban B, Urman B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Oct;140(2):224-9.
• Embryo implantation rates in natural and stimulated assisted reproduction treatment cycles in poor responders. Ata B, Yakin K, Balaban B, Urman B. Reprod Biomed Online. 2008 Aug;17(2):207-12.
• Comparative aspects of implantation. Bazer FW, Spencer TE, Johnson GA, Burghardt RC, Wu G. Reproduction. 2009 Aug;138(2):195-209. Epub 2009
• Risks of monochorionic pregnancies after assisted hatching? Yakin K, Balaban B, Urman B. Fertil Steril. 2003 Apr;79(4):1044-6
• The role of assisted hatching in in vitro fertilization: a review of the literature. A Committee opinion. Practice Committee of Society for Assisted Reproductive Technology; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S196-8.
• Fertilizasyon ve embriyo gelişimi: http://www.youtube.com/watch?v=vXNaTRs83hE&NR=1

Assisted Hatching

Assisted hatching, embriyonun çevresini saran zona pellusida adındaki zarın, embriyonun zarın dışına çıkışını kolaylaştıracak şekilde inceltilmesi veya delinmesi işlemidir. Dilimizdeki tercümesi “destekli yuvalama” ne yazık ki işlemi doğru olarak yansıtmamaktadır. Yuvalama işlemi yoktur, embriyonun zardan çıkışı assiste edilmektedir.

Zona pellusidanın görevi, yumurtanın birden fazla sperm ile döllenmesini engellemek, önce yumurtayı sonra da büyüyen embriyoyu dış etkilerden korumaktır. Embriyo normal şartlarda belli bir hacme ulaştığında zarın çevrelediği boşluğa sığmayarak zarı kendisi delmekte ve dışarıya çıkmaktadır. Ancak tüp bebek tedavisinde laaboratuar şartlarında geliştirilen bir embriyonun dış zarında bazı değişiklikler olmakta ve zarın açılması zorlaşabilmektedir.

Yapılan çalışmalar zona pellusidanın çeşitli yollarla inceltilmesi veya delinmesi/kesilmesinin, embriyonun çıkışını kolaylaştırdığını ve rahim içerisine tutunma şansını arttırdığını göstermiştir. Başarı şansının tüm hastalarda artış göstermediği, bazı özelliklere sahip hastalarda başarı artışının daha belirgin olduğu dikkati çekmektedir. Bu özel durumlar şu şekilde sıralanabilir:

1. Zona pellusidanın kalın olması (>15 µm)

2. İleri yaş hastalara ait embriyolar

3.Yavaş gelişim gösteren embriyolar

4. Dondurulmuş çözülmüş embriyolar

5. Tekrarlayan başarısızlıkları olan hastalar

Assisted hatching farklı teknikler ile uygulanabilir:

1. Mekanik
2. Asit tirod
3. Pronase enzimi
4. Laser

                 Zona pellusidanın 3 boyutlu şekilde pipet ile kesilerek açılması

                Asit thyrode ile zonanın kimyasal olarak eritilmesi

                                        Laser ışını ile zonanın buharlaştırılması

Laser ışınının etkisi ile zonada oluşan açıklık

Hangi tekniğin daha başarılı olduğuna dair yapılan çalışmalarda tekniklerin başarı şansının benzer olduğu ancak laser sisteminin daha pahalı bir system olmasına karşın, hızlı, pratik ve kolay öğrenilir/uygulanabilir olması nedeniyle tercih edilebileceği sonucu çıkmıştır.

Hatching işlemi embriyo transferinden kısa bir süre once uygulanır.

Hatching işleminin en önemli komplikasyonu, muhtemelen embriyonun müdahale ile oluşturulan zona defektinden çıkarken bölünmesi nedeni ile oluşan tek yumurta ikizi (monokorionik ikiz) görülme riskindeki artıştır. Bu tip ikiz gebelikler komplikasyonlara açık, yüksek riskli gebeliklerdir.

Natürel siklusta tüp bebek uygulaması

OVER REZERVİ DÜŞÜK OLAN OLGULARDA FARKLI  BİR TEDAVİ ALTERNATİFİ:  NATÜREL SİKLUSTA ICSI UYGULAMASI

Dünyada artık yumurtalıkların uyarılması protokollerinin yumuşatıldığı, daha az uyarı ile daha az oosit eldesinin tercih edildiğini görmekteyiz. Laboratuar kültür ortamlarındaki gelişmeler, daha az sayıdaki yumurtanın veya embriyonun daha verimli kullanılmasına imkan tanımaktadır. Artık tedavilerde, tek veya iki blastosist transferi ile benzer gebelik oranlarının elde edilebildiği ve çoğul gebelik oranının en alt düzeye indirilebildiği görülmektedir. Keza ülkemizde de Saplık Bakanlığı’nın Mart 2010 tarihinden itibaren uygulamaya koyduğu yeni yönetmelik uyarınca hastalara ağırlıklı olarak tek, ileri yaş veya tekrarlayan başarısızlık durumunda ise 2 embriyo transferi yapılmaktadır. Bu durum “friendly IVF”, “mild stimulation IVF” veya “simplified ART” (basitleştirilmiş) olarak da adlandırılan bir yaklaşımları daha önemli kılmıştır. Daha az ilaç uyarısı ile veya hiç uyarı yapılmadan yumurta eldesi ve blastosist transferi hedeflenmektedir.

Günümüz tekniklerinin yeterli başarıyı sağlayamadığı önemli bir grup, yumurtalıkların uyarılması uygulamalarına kötü yanıt veren “bad responder” veya “poor responder” olarak adlandırdığımız hastalardır. Bu grupta uygulanan ilaç protokolleri çoğunlukla az sayıda ve kötü kalitede yumurta eldesi ile sonuçlanmakta, embriyo transferi yapılabilen olgularda gebelik oranı ise oldukça düşük kalmaktadır.

Natürel Siklusta Gelişen Tek Yumurtanın Kullanımı

Düzenli adet gören kötü yanıtlı bir olguda, zaten her ay bir follikül geliştiği düşünüldüğünde, ilaç uyarısı sonucunda yine bir veya iki yumurta elde edilmesi, yüksek doz ilaç uygulamasının bir anlam taşımadığını göstermektedir. Böyle olgularda hiçbir uyarıya gerek duyulmadan, kendiliğinden seçilen ve gelişen follikülün takip edilmesi ve follikül aspirasyonu ile elde edilen yumurtanın ICSI ile değerlendirilmesi “natürel siklusta ICSI” olarak adlandırılmaktadır.

Natürel siklusta ICSI uygulamasında, yumurta gelişimi ultrasonografi ve gerektiğinde kan estrojen seviyesi ile takip edilir. Hiç bir ilaç uyarısı olmadığından  her ay tek bir yumurta gelişimi beklenir. Bazen iki yumurtanın birarada büyüdüğü görülebilir. İlaç kullanımı olmaması nedeniyle yumurtanın büyümesi ve çatlaması tamamen vücudun kendi hormonlarının kontrolü altındadır. Bu durum tedaviyi klasik tüp bebek uygulamalarından farklı kılmaktadır. Klasik bir tüp bebek tedavisinde öncelikle “gonadototropin salgılatıcı hormon analoğu” adı verilen ilaçların yardımı ile (Lucrin, Suprecur, Suprefact, Decapeptyl vb) vücudun kendi hormonları baskılanır. Bu şekilde yumurta gelişimi tamamen dışarıdan verilen ilaçlar ile kontrol edilebilir hale gelir. FSH ve HMG hormonları içeren ilaçların yardımı ile (Gonal F, Puregon, Metrodin, Follegon, Menogon, Pergonal, Humegon vb) yumurta gelişimi uyarılır. İlaç dozu arttırıldıkça birden fazla yumurta gelişimi imkanı doğar. Ancak yumurtalıkların rezervi azaldıkça, çok sayıda yumurta gelişimini sağlamak için ihtiyaç duyulacak ilaç miktarı artmaktadır. Bazı olgularda çok yüksek miktarda ilaç kullanımına rağmen ancak bir veya iki yumurta elde edilebilmektedir.

Natürel Siklusta Hormonların Etkisi

Natürel siklus tedavisinde yumurtalıkları baskılayıcı ön hazırlık ilacı kullanılmadığı için yumurta gelişimini vücudun kendi hormonlarının kontrolündedir. Yani vücut kendi FSH hormonu uyarısı ile yumurta gelişimini sağlar. Ancak natürel siklus uygulamasındaki asıl risk burada karşımıza çıkmaktadır. Yumurtanın çatlamasını sağlayacak olan LH hormonu da baskılanmamış durumdadır. Bu nedenle LH hormonu kendiliğinden yükselip yumurtanın erken dönemde çatlamasına neden olabilir.

            Normal yumurta gelişimi; yumurtayı içerisinde barındıran follikül (sıvı kesesi)  belirli bir seviyeye kadar büyüdükten sonra çatlar ve yumurta dışarı atılarak tüp içerisine geçer. Çatlayan yumurtadan geriye kalan follikül içerisine sarı renkli bir sıvı salgılanır ve bu yapı korpus luteum (sarı cisim) olarak adlandırılır.

Yumurta toplama işleminin gerçekleştirilebilmesi ve sağlıklı kullanılabilir bir yumurtanın elde edilebilmesi için, yumurtanın belirli bir olgunluk seviyesine ulaşmış olması, ancak çatlamamış olması gerekmektedir. Klasik tüp bebek tedavilerinde yumurtanın son olgunluğuna kavuşması, hCG hormonu içeren ilaçların (Pregnyl, Choragon, Profazi) enjeksiyonu ile sağlanır. Bu ilacın yapılmasını takiben 30-36 saat içerisinde yumurtalar son olgunluklarına kavuşurlar. Ancak ilaçtan 40-44 saat sonra yumurtalar çatlar. Dolayısıyla yumurta toplama işlemi yaklaşık 36. saatte gerçekleştirilmelidir.

Natürel siklusta ise yumurta belirli bir büyüklüğe ulaştığında LH hormonu seviyesi yükselerek yumurtanın son olgunluğuna ulaşmasını ve çatlamasını sağlar. Ancak LH hormonunun ne zaman yükseldiği çok iyi takip edilmelidir. hCG ilacı ile sağlanan programdan farklı olarak, natürel siklusta LH hormonu yükselip en üst seviyesine ulaştıktan 24 saat sonra yumurta çatlar. Bu nedenle eğer LH hormonu takip edilmez ise yumurta çatlayacağından, toplama işlemi ile yumurta elde etmek imkanı olmayacaktır.  Günümüzde LH hormonun baskılanmasını sağlayan GnRH antagonisti adını verdiğimiz ilaçlar (cetrorelix, ganirelix), LH’nın erken dönemde yükselmesini engelleyebilmektedir. Ancak bu ilaçları verdiğimizde, LH ile birlikte, yumurtanın gelişimini sağlayan FSH hormonu da baskılanacağından, dışarıdan minimal dozda verilen FSH ilaçları ile yumurta gelişimi desteklenmelidir. Bu durum “natürel siklus” tedavisinin felsefesine ters düşmekle birlikte tedavinin iptal riskini azaltması ve güvenilirliğini arttırması nedeniyle tercih edilmekte, natürel siklus adını da “modifiye natürel siklus” olarak değiştirmemize neden olmaktadır.

İdeal bir takipte, yumurta yaklaşık 17 mm boyutuna ulaştıktan sonra, LH hormonu yükselmeden hCG ilacı verilerek yumurta toplama işlemi programlanabilir. Eğer LH hormonu daha önce kendiliğinden yükselir ise, bu durumda hormonun en üst seviyeye ne zaman ulaştığı belirlenerek 24 saat dolmadan yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmelidir. Eğer yumurta toplama işlemi erken yapılırsa olgun olmayan bir yumurta elde edilecek ve tedavide başarı şansı belirgin derecede azalacaktır. Aksine, eğer toplama işlemi için gecikilirse yumurta çatlamış olacaktır.

Kan LH seviyesinde artış ile yumurta toplama işlemi (OPU) veya yumurtanın çatlaması arasındaki ilişki

Natürel Siklusta Gebelik Şansı

Natürel siklusta ICSI uygulamalarında gebelik şansı ancak kısıtlı bir seviyede kalmaktadır. Bunun nedeni tek yumurta ile sürdürülen bir tedavide bazı risklerle karşılaşılmasıdır. Normal şartlarda vücut içerisinde gerçekleşen hadiselerin laboratuar şartlarında taklit edilmesi kolay olmamaktadır.

Normal şartlarda, çocuk sahibi olmak isteyen 100 çiftten her ay ancak yirmisinin gebelik elde edebildiğini bilmekteyiz. Diğer bir deyişle her ay normal gebelik şansının %20 olduğu kabul edilebilir. Natürel siklusta ICSI uygulaması ile bu başarı şansının üstüne çıkmak mümkün olmayacaktır. Bu güne kadar elde ettiğimiz tecrübemiz de bunu yansıtmaktadır. Natürel siklusta ICSI  uygulamalarında gebelik şansının %10 seviyesinde olduğunu görmekteyiz. Ancak bu oran, embriyo transferi yapılan hastalar için elde edilen gebelik oranıdır. Tedavinin başlangıcından itibaren pek çok basamağı başarı ile atlayarak embriyo transferine ulaşılmaktadır.

Natürel siklusta gebeliğe kadar aşılması gereken basamaklar

İlk fire veren grup, düzenli yumurta gelişminin olmadığı hasta grubudur. Özellikle erken yaşta yumurtalık rezervinin çok ciddi oranda azaldığı ve menopoz öncesi bulguların başladığı hastalarda, her ay düzenli yumurta gelişimi olmamaktadır. Takip edilen süre boyunca ya hiç yumurta gelişmi izlenmez veya yumurta çok geç ve uzun sürede büyür. Bu grup tüm hastaların yaklaşık %15’ini kapsamaktadır.

Tedavide daha önce bahsedilen diğer risk vücudun kendi hormonlarının erken dönemde yükselerek yumurtayı çatlamaya sevketmesi, yani “prematür LH yükselmesi” olarak adlandırdığımız durumdur. Yumurta eğer 17 mm boyutuna ulaşmadan LH hormonu yükselir ise sağlıklı bir yumurta elde etmek mümkün olmayacaktır. Bu nedenle çok erken döenmde LH hormonunun yükseldiği saptanırsa tedavi iptal edilir. Prematür LH yükselmesi tüm hasta grubunun yaklaşık %15’inde karşılaştığımız bir problemdir.

Tedavide ideal beklentimiz yumurta boyutunun en az 17 mm’ye ulaşması ve LH hormonu kendiliğinden yükselmeden çatlatma iğnesi vererek hormonal sistemi kendi kontrolümüz altında tutulmasıdır. Bu durumda çatlatma iğnesinden yaklaşık 33-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Ancak eğer yumurta yeterli büyüklüğe ulaştığında çatlatma iğnesi verilmeden önce LH hormonu kendiliğinden yükselmeye başlarsa, program yapmak mümkün olmayacaktır. Böyle bir durumda LH hormonunun yükselme grafiği belirlenerek yumurta toplama işlemi planlanır. Ancak bu durum, yumurtanın çatlamış olması riskini arttıracaktır. Ayrıca, LH’nın yükselme grafiği, yumurta toplama işleminin laboratuar için uygun olmayan saatlere denk geldiğinde de işlemden vazgeçmek gerekebilir.

Bu şekilde 100 hastadan ancak 60’ında yumurta toplama işlemine erişilebilmektedir. Bu aşamada ultrasonografide gözlenen follikülden yumurta elde edilememesi riski söz konusudur. Tek yumurtanın mevcudiyeti, işlemde yumurta elde edilememesi halinde tedavinin iptali anlamına gelmektedir. Bu aşamada da tüm hastaların %10 kadar bir kısmı tedavi dışında kalmaktadır.

Natürel siklusta gelişen tek follikülün ultrasonografik görünümü

Yumurta toplama işleminde ultrasonografide gözlenen follikül içerisine yani yumurtayı barındıran sıvı dolu keseye ince bir iğne ile girilerek follikül içeriği aspire edilir. Elde edilen sıvı, eş zamanlı olarak laboratuarda mikroskop altında incelenerek içerisinde yumurta mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Eğer yumurta gözlenmez ise, follikül içi özel sıvılar ile tekrar tekrar yıkanarak yumurta elde etmeye çalışılır. Bazen follikül büyüdüğü halde barındırdığı yumurta belirli bir safhada gelişimini durdurur. Bu durumda yumurta elde etmek mümkün olmaz. Özellikle 40 yaş ve üzeri hastalarda folliküllerden yumurta elde edilememesinde en önemli faktör, “programlı hücre ölümü” (apoptozis) nedeniyle gelişimini durdurmasıdır.

Olgun bir yumurta elde edildiğinde mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Yumurtanın döllenmemesi veya döllenen embriyonun gelişimin belirli bir evresinde duraklaması riskleri mevcuttur. Yumurta sağlıklı bir şekilde döllendiğinde ve embriyo gelişimini sürdürdüğünde, 3 veya 5 gün içerisinde embriyo rahim içerisine transfer edilir.

           

Natürel siklusta gelişen tek yumurtanın (a) ilaçların uyarısı ile elde edilen yumurtalara (b) göre daha kaliteli olduğu gözlenir.

Sonuç olarak tedaviye başlayan 100 hastadan ancak 40’ında embriyo transferi gerçekleştirilebilmektedir. Embriyo transferi uygulanan hastalarda gebelik oranı %10 olarak gözlenmektedir. Bu durumda bir çift natürel siklusta ICSI tedavisine başladığında kendilerine tedavinin embriyo transferi aşamasına ulaşma oranının %40, gebelik şansının ise tedavi başlangıcında yaklaşık %4, embriyo transferi aşamasında ise %10 oranında olduğu bilgisi verilmektedir.

Natürel siklus sonucu elde edilen gebeliğin ilk ultrasonografik incelemesi

Natürel Siklusta ICSI Uygulamasının Avantaj ve Dezavantajları  

Sonuç olarak, natürel siklusta ICSI uygulaması kısıtlı başarı şansına karşın, tedavi şansını sürdürmek isteyen çiftler için kolay ve daha az masraflı bir tedavi alternatifidir. İlaç kullanılmaması ve her ay kendiliğinden seçilerek büyüyen yumurtanın takip edilmesi, daha iyi kalitede bir yumurta elde edilmesini sağlamaktadır. Aynı sebeplerle tedavi daha pratik ve daha az zahmetli bir hal kazanmaktadır. Tedavinin en büyük dezavantajı, tek yumurtanın elde edilmesi süresince karşılaşılan riskler ve tek embriyonun rahim içerisine tutunma şansının kısıtlılığı  nedeniyle başarı şansının düşük olmasıdır. İleri yaş kadınlarda tek yumurta ve tek embriyo elde edilse dahi genetik inceleme büyük önem taşımaktadır. Natürel siklus uygulaması alternatifi, yumurtalık rezervi düşük olan hastalarda mutlaka değerlendirilmeli, çift tedavinin tün avantaj ve dezavantajları ile gebelik beklentisi hakkında bilgilendirilmelidir.

Tüp bebek, IVF, ICSI ne demektir?

IVF ve ICSI nedir?

In vitro fertilizasyon kadından alınan yumurtalarla, erkekten alınan spermlerin dışarıda laboratuvar ortamında birleştirilmesi ve döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra kadın rahmine yerleştirilmesi işlemidir. IVF işleminde yumurtalar bir gece boyunca belirli miktarda sperm ile birarada tutulur, döllenme hadisesi kendiliğinden gerçekleşir. Elde edilen embriyolar arasından en iyi gelişen 2 veya 3 tanesi rahim içerisine yerleştirilir.

İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) veya mikroenjeksiyon ise erkekten alınan spermlerin doğrudan yumurtanın içine enjekte edilmesi ve yine döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra kadın rahmine yerleştirilmesi işlemine verilen isimdir.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamasının birbirinden farkı nedir ?

Her iki uygulamada da temel amaç üreme hücrelerinin dış ortamda biraraya getirilmesi ve döllenmenin elde edilmesidir. IVF yönteminde, vücut dışına alınan sperm ve yumurtalar laboratuvarda özel bir ortamda bir araya getirilerek belirli bir süre içerisinde döllenmenin kendiliğinden oluşması beklenir. Hareketleri ve dölleme kapasitesi yetersiz, az sayıda ve şiddetli şekil bozukluğu gösteren spermler yumurtayı kendiliğinden delerek döllenmeyi sağlayamazlar. Bu durumda spermler yumurta içine ince bir iğne yardımı ile enjekte edilerek döllenme sağlanır. Bu işleme ise mikroenjeksiyon adı verilir.

“Tüp bebek” tanımı ülkemizde hem IVF hem de ICSI işlemleri için kullanılan ortak bir tanım olarak dilimize yerleşmiştir. Tıbbi terminolojide tüp bebek tanımının karşılığı “yardımcı üreme teknikleri” tedavisidir.

Blastokist transferi

Embriyonun, gelişiminin 5. gününde, yani rahim duvarıma tutunmadan hemen önce ulaştığı aşamaya blastokist adı verilir. Embriyo bu dönemde sayılamayacak kadar çok sayıda hücreye bölünmüş durumdadır. Keza ileride bebeği ve plasentayı oluşturacak olan hücreler birbirinden ayrılmış şekilde izlenebilmektedir. Tüp bebek tedavisinde embriyonun laboratuarda bu aşamaya kadar geliştirilmesi ve sonrasında ana rahmine yerleştirilmesinin sağladığı bazı avantajları vardır.

Tüp bebek tedavisinde gebelik şansını arttıran önemli faktörlerden birisi, geliştirilen embriyoların arasından en iyi şekilde büyüme gösteren embriyonun seçilerek ana rahmine transfer edilmesidir. Laboratuarda elde edilen embriyolar 5 günlük bir gelişme yarışına tabii tutuluyor gibi düşünülebilir. Bu süre içerisinde en iyi gelişen embriyo, gebelik açısından en yüksek şansa sahip olacak embriyodur. Transfer edilecek olan embriyonun seçimi için kullanılan bazı kriterler mevcuttur. Döllenmeden itibaren hücre çekirdeklerinin yapısı, embriyonun bölünme hızı, hücre sayısı, hücrelerin birbirine oranı, hücreler arası artıkların oluşumu gibi pek çok kriter, embriyonun sağlığını göstermekte, dolayısıyla gebelik oluşturma potansiyelini yansıtmaktadır. Embriyoların laboratuar ortamında 5 gün büyütülmesi ve bu süreç içerisinde tüm kriterler açısından değerlendirilmesi, seçim açısından pek çok artı getirmektedir. Embriyonun seçimi için kullanılacak en anlamlı kriter ise 5. günde güzel gelişen bir blastokist formunu almasıdır.

Tüp bebek uygulamalarının başladığı ilk yıllarda embriyolar döllenmenin hemen ardından anne adayına transfer edilirdi. O yıllarda kültür ortamı olarak kullanılan solüsyonlarının embriyoyu laboratuar şartlarında ne kadar canlı tutabileceği şüpheliydi. Yıllar içerisinde kültür ortamların, rahim içi ortamı taklit edecek derecede geliştirilmesi sayesinde embriyo transferi zamanlaması 5. güne kadar uzatılabildi. Bu arada VKV Amerikan Hastanesi Embriyoloji Laboratuarını kuran ve yöneten Biolog Başak Balaban, blastokist kültürü ile ilgili çalışmaları ve yayınları ile IVF dünyasında ve literatürde haklı bir üne sahiptir. Bunu da belirtmeden geçemeyeceğimJ

Blastokist aşamasına ulaşmış olan bir embriyonun gebelik oluşturma potansiyeli, daha erken safhada transfer edilmiş bir embriyodan daha yüksektir. Bu durum, tek embriyo transfer edilecek anne adayları için çok önemlidir. Keza tüm adaylar en yüksek gebelik şansını hak ederler. Bu nedenle, laboratuar şartları uygun olan kliniklerde mutlaka blastokist transferi tercih edilmelidir.

Embriyonun gelişimi, genetik ve metabolik sağlık durumu ile ilişkilidir. 5. günde ideal şeklini kazanmış olan bir blastokistin ağır bir genetik anomaliye sahip olma şansının çok düşük olduğunu kanıtlanmıştır.

Sağlık Bakanlığının Mart 2010’da yenilediği yönetmelik uyarınca 35 yaşından genç hastalara tek, 35 yaşından büyük hastalara ise iki embriyo transfer edebilmekteyiz. Çoğul gebeliklerin önlenmesi gibi çok önemli sebebe dayanan bu kısıtlama bize, en yüksek gebelik potansiyeline sahip embriyoyu belirleme zorunluluğu da getirmektedir. Embriyo seçiminde kullanabileceğimiz en güzel yöntem onları blastokist aşamasına kadar ilerleterek en iyi gelişim gösteren embriyoyu belirlemektir. Kendi pratiğimde 10 yılı aşkın süredir ağırlıklı olarak blastokist transferini tercih etmekteyim. Bunu yapabilmeniz için embriyoloji laboratuarınıza çok güvenmeniz, embriyoları 5. güne kadar en iyi şekilde büyütebildiklerinden emin olmaniz gerekir. Bunu sağlayacak bir laboratuarı olmayan merkezlerin 2. veya 3. günde embriyo transferini tercih etmeleri daha doğru olacaktır.

Embriyonun seçimi için yeni farklı teknikler de denenmektedir. Bunlardan biri metabolomiks yani embriyonun içinde bulunduğu sıvıdan alınan örneklerden, embriyonun metabolizma hızını ölçen bazı analizler yapılması ve en ideal metabolik profil gösteren embriyonun belirlenmesidir. Bir diğeri embriyo gelişimin uzun süreli video kaydının tutulması ve seçimin 5 günlük gelişim takip kriterlerine göre yapılmasıdır. Diğer teknik ise embriyodan biopsi ile bir hücrenin alınması ve genetik incelemesi yapılarak kromozom sayısı anomalisine sahip olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu üç tekniğin de, genetik anomali taşıyıcılığı gibi bazı özel durumlar haricinde, blastokist kültürü ve seçimine göre bir üstünlükleri (en azından bugüne kadar) olmadığı görülmektedir. Metabolomiks tekniğinin ileride daha geliştirilmesi seçim gününü arttırabilir gibi görünmekle birlikte, halen kullanımda olan sistemin ticari kaygılarla yaptığı pazarlama, klinisyenlerde güvensizlik yaratmaktadır. Özel uygulamalar, ek masraf veya embriyoya müdahale gerektiren bu tekniklerin dışında kalan ve iyi bir embriyoloji laboratuarında başarı ile gerçekleştirilebilecek olan blastokist kültürü, şu  an için en iyi seçim tekniği olarak karşımıza çıkmaktadır. Blastokist transferi sayesinde çoğul gebelik riski minimumda tutularak yüksek gebelik şansı elde edilebilmektedir.

Blastokist transferinin avantajları kısaca şu şekilde özetlenebilir:

1.    Gelişim potansiyeli ve ana rahmine uyumu daha iyi olan embriyoların seçilebilmesi ve embriyo gelişimini daha iyi gözleyebilme

2.    Embriyoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokist aşamasında dondurabilme

3.    Embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması

4.    Ağır genetik anomaliye sahip embriyoların elimine edilebilmesi

5.    Daha yüksek gebelik şansı

6.    Tekrarlayan gebelik başarısızlıklarında daha iyi sonuçlar elde etme şansı

·         Not: Dostlarımın sitelerinde de görebileceğiniz bu yazı bana aittir, benim isteğimle yazımı verdiğim dostlarımın yazıyı kullanması beni mutlu ederken, çalıntılar üzmektedir.

Meraklılara linkler:

Embryo culture as a diagnostic tool. Balaban B, Urman B. Reprod Biomed Online. 2003 Dec;7(6):671-82..

How can we improve current blastocyst grading systems? Urman B, Yakin K, Ata B, Balaban B. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007 Jun;19(3):273-8.

What next for preimplantation genetic screening? A clinician's perspective. Yakin K, Urman B. Hum Reprod. 2008 Aug;23(8):1686-90

The effect of preimplantation genetic screening on the probability of live birth in young women with recurrent implantation failure; a nonrandomized parallel group trial. Yakin K, Ata B, Ercelen N, Balaban B, Urman B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Oct;140(2):224-9.

The relationship between blastocyst morphology, chromosomal abnormality, and embryo gender. Alfarawati S, Fragouli E, Colls P, Stevens J, Gutiérrez-Mateo C, Schoolcraft WB, Katz-Jaffe MG, Wells D. Fertil Steril. 2010 May 25. [Epub ahead of print]

New Turkish legislation on assisted reproductive techniques and centres: a step in the right direction? Urman B, Yakin K. Reprod Biomed Online. 2010 Dec;21(6):729-31.

Perspectives on emerging biomarkers for non-invasive assessment of embryo viability in assisted reproduction. Aydiner F, Yetkin CE, Seli E. Curr Mol Med. 2010 Mar;10(2):206-15.

İzah edilemeyen - açıklanamayan infertilite

İzah edilemeyen infertilite ne anlama gelir?

Çocuk sahibi olma arzusu ile doktora başvuran çiftlerin yarısından çoğunu izah edilemeyen infertiliteye sahip çiftler oluşturmaktadır. Anne adayının yumurtalıkları düzenli şekilde çalıştığı, rahim yapısı sağlıklı ve tüpler açık olduğu, baba adayının ise sperm değerleri normal sınırlarda olduğu halde 1 yıl süre ile gebelik elde edilememesi izah edilemeyen infertilite olarak tanımlanır. Çiftlerin genel değerlendirme sonuçları normaldir ve kendiliğinden gebelik elde etmeleri için engel yaratacak bir sorun görülmemektedir. Diğer bir deyişle elimizdeki imkanlar ile çiftin çocuk sahibi olmakta gecikmesini izah edemeyiz. Vücudumuzda tüm sistemler hayranlık uyandırıcı bir sistem dahilinde çalışmaktadır. Üreme fonksiyonu da son derece detaylı bir düzen içerisinde, hataya imkan tanımayacak bir şekilde çalışmaktadır. Dolayısıyla gebelikteki gecikmenin basit veya karmaşık, yüzeyel veya derin, klinik veya moleküler düzeyde bir sebebi olmalıdır. Ancak biz günümüzde sahip olabildiğimiz bilgi ve teknoloji ile bu sebebi belirleyemediğimiz için bu tabloya izah edilemeyen – açıklanamayan infertilite adını koymaktayız. En önemli şansımız gebeliği zorlaştıran ve adını koyamadığımız sebeplerin çoğu zaman basit veya geçici etkili olmasıdır. İzah edilemeyen infertiliteye sahip olan çiftlerin önemli bir kısmı hiçbir tedavi yardımı almadan zaman içerisinde kendiliğinden gebelik elde edebilmektedir.

Hepimizin çevresinde yıllarca çocuk sahibi olmak için uğraşan, çok sayıda tedavilerden başarısızlıkla ayrılan ve bir gün biranda kendiliğinden gebelik elde eden çiftler vardır. Bu çiftler için ne daha önceki başarısızlıkları ne de bu zamanda elde edilen gebeliği açıklamak mümkündür. Daha doğrusu günümüz bilgileri bu açıklama için yetersiz kalmaktadır.

Kendiliğinden gebelik şansı

Hiçbir sağlık problemi olmayan 100 çiftin her ay ancak 20’sinin gebelik elde ettiğini görüyoruz. Dolayısıyla 80 çift bilemediğimiz bir sebeple bu şansı yakalayamıyor. Bu durumu doğanın sağlıklıyı koruması, sağlıklı olmayan bir süreci kendiliğinden durdurması ile açıklamaya çalışıyoruz. Eğer üreme sisteminde herhangi bir yerde bir hata oluşmuşsa belki gebelik daha baştan engelleniyor. Bu eleme sonucunda 12 ay boyunca yapılan denemeler sonucunda bu 100 çiftin 80-85’i mutlu sona erişiyor, 10-15’i ise infertilite açısından değerlendiriliyor. Problemi olmayan çiftlerde her ay %20 seviyesinde olan kendiliğinden gebelik şansının izah edilemeyen infertiliteye sahip çiftlerde %3-5 seviyesinde olduğuna inanılmaktadır. Yani bu çiftlerde hala kendiliğinden gebelik olasılığı devam etmektedir. Ne var ki hangi çiftin bu başarıyı elde edebileceğini öngörmek mümkün değildir. Bazı çiftlerin hiçbir zaman kendiliğinden gebelik elde edemeyeceği olasılığı göz önüne alınarak gecikmeden değerlendirme ve gerekirse tedavi başlatılmalıdır.

Problem ne olabilir?

İzah edilemeyen infertilite varlığında üreme sisteminde bir nokta geçici veya kalıcı, basit veya komplike bir hata olduğunu kabul etmek gerekir. Hata pek çok ayrı noktada, birbirinden çok farklı mekanizmalarda ve birden fazla olabilir. Bu olasılıklar şu şekilde sıralanabilir:

Sağlıklı bir yumurtanın doğal seçimi

• Yumurtanın büyümesi ve olgunlaşması
• Yumurtalıktaki mikroçevrenin yumurta sağlığı üzerinde gösterdiği etkiler
• Yumurtanın ovulasyon ile atılması
• Ovulasyon sırasında yumurtanın genetik bölünmeyi tamamlayarak döllenmeye hazırlanması
• Spermin rahim ağzından içeriye geçmesi
• Spermin rahim içerisinde ilerlemesi
• Spermin tüplerden geçmesi
• Yumurtanın ovulasyon ile karın boşluğuna veya tüplerin içerisine doğru atılması
• Yumurtanın tüplerden birinin içerisine girmesi ve ampulla adı verilen bölgeye doğru ilerlemesi
• Yumurtanın sperm ile karşılaşması
• Spermin yumurtanın dış zarına tutunması , delmesi ve içeriye girmesi
• Sperm başının kendisini saran zardan kurtulması ve kromozomlarının serbestleşmesi
• Yumurtanın kromozomlarının döllenme için hazırlanması
• Yumurtanın döllenmesi (fertilizasyon)
• Yumurta ve spermin kromozomlarının birleşmesi
• Kromozomların sağlıklı dağılımı
• Sağlıklı bölünme ve büyüme
• Büyüme için gerekli genlerin sağlıklı çalışması
• Büyüme için gerekli metabolik gereksinimlerin karşılanması ve enerji üreten sistemlerin sağlıklı çalışması
• Tüpün içindeki ortamın döllenme ve embriyo gelişimine desteği
• Yumurtalıkta ovulasyondan arta kalan korpus luteum yapısından yeterli progesteron salınımı
• 3. günden sonra rahim içerisine doğru yer değiştirme
• Rahim içerisinin embriyo gelişimine desteği
• Rahim zarının embriyoyu kabul için hazırlanması (reseptivite)
• Rahiç içzarı – embriyo arası moleküler iletişimin gerçekleşmesi
• Embriyonun kendisini saran zardan çıkması (hatching)
• Rahim içerisine tutunma ve yerleşme (implantasyon)
• Embriyonu bağışıklık sistemi tarafından kabulü
• Mikrodolaşımda pıhtılaşma kontrol mekanizmalarını sağlıklı çalışması ve embriyonun rahim zarı içerisine entegrasyonu
• Embriyo gelişimi

Görüldüğü üzere üreme sisteminin sağlıklı bir gebelik oluşturabilmesi için pek çok basamağın sağlıklı hatasız bir şekilde aşılması gerekmektedir. Gebelik arzu edilmediğinde hatta gebelik olmasın diye korkulduğunda bu sistem inadına hatasız bir şekilde çalışmakta, gebelik arzulandığında hatta hasretle beklendiğinde ise aksine çeşitli noktalarda hatalar oluşmaktadır. Sistem büyük bir otokontrol ile çalışmakta ve hataya izin vermemektedir. Eğer bir hata meydana gelirse gebelik baştan engellenmekte ve sağlıksız nesillerin ortaya çıkması baştan kontrol altına alınmaktadır. Bu bir şekilde doğanın kendini koruma mekanizması olarak adlandırılabilir. Nadiren hatalar sistemin kontrolünden kaçmakta ve Down sendromu gibi gebelikler oluşmaktadır. Yine koruma mekanizması devreye girmekte ve anomalili gebeliklerin çoğu kendiliğinden düşük ile sonlanmaktadır. Bu kontrolden kaçan nadir olguları da hekimler gebelik takibi sırasında yakalamaya çalışırlar.

Stresin etkisi

Çocuk sahibi olmada gecikme süresi uzadıkça durum çift için gitgide artan bir stres kaynağı olmaktadır. Erkekler stresle baş etmede genellikle inkar veya yansıtma mekanizmalarını kullanarak problemi daha önemsiz gibi kabul etme eğilimine girerler. Hanımlar ise her ay siklus günü hesabı, ilişki zamanlaması, ovulasyon takibi ve adet kanaması – gecikmesi beklentileri içinde çok daha ağır bir stresle karşılaşırlar ve ister istemez konuyu daha çok gündemde tutan ve önemseyen partner rolüne düşerler. Bu durum üstlenmeleri gereken stresi daha da arttırır. Her ay korku ile adet kanamasını beklemek gerçekten çok zor bir durumdur. Erkeğin eşine desteği zayıf veya gebelik çabasındaki rolü daha pasif ise stres katlanarak artar. Bazı toplumlarda çocuk sahibi olamamak mutlak kadına ait bir problem gibi görülür ve bu durum stresi kabul edilemez bir hale sokabilir. Bütün bu faktörler gebelik elde etme şansını gitgide azaltır.

İlginç bir şekilde gebelik ne kadar istenmeyen ve korkulan bir durum ise o kadar kolay gerçekleşir. Aksine ne kadar özlemle beklenirse o kadar zorlaşmaktadır. Bu gerçek bize stresin üreme sistemi üzerindeki mutlak etkisini gösteren en önemli kanıttır. Keza yıllar boyunca izah edilemeyen infertilite nedeni ile çocuk sahibi olamayan bir çift tedavi sonrasında gebelik ve doğum elde ettikten sonra bir anda sihirli bir değnek değmiş gibi kendiliğinden gebelikler başlar. “Biz çocuk sahibi olabiliyormuşuz” psikolojisi bir anda daha önce gerçekleşen hata ne ise ortadan kaldırmakta ve gebelik kolaylaşmaktadır. Yine bu durum da stresin etkin rolünü çok güzel ortaya koymaktadır.

Toplumun, çevrenin çift üzerindeki baskısı da hiçbir zaman ihmal edilemeyecek bir

etki göstermektedir. Çifti içinde bulundukları sosyal çevreden izole etmek mümkün değildir ve ne yazık ki hemen her zaman çevrenin etkisi olumlu değil olumsuz yönde olmaktadır. Çifti başarısızlık, yetersizlik ve eksiklik psikolojisine iter, çift bu konunun gündeme geleceği korkusu ile sosyal çevresine karşı bir reaksiyon oluşturur.

Ne var ki ne doktorların telkinleri ne de çevredeki olumlu destek veren dostların

telkinleri çiftin psikolojisini destekleye tam olarak yetmez. Burada en önemli güç çiftin bu problemi beraber göğüslemesi, birbirini suçlamadan, destekleyerek, güç vererek bu yolda sabırla çaba göstermelidir. Hiçbir dış etken çiftin kenetlenmesinden daha güçlü bir fayda vermeyecektir. 

İzah edilemeyen infertilitede ilk yaklaşım nasıl olmalıdır?

1. Bu durumdaki çiftlerin öncelikle kendiliğinden gebelik şanslarının azalmış olmakla birlikte devam ettiği önemle vurgulanarak çiftin derin karamsarlığa kapılması engellenmelidir. Keza tanı veya tedavi sürecinde bazı çiftler kendiliğinden gebelik elde etmektedirler. Bu nedenle kendiliğinden gebelik için dikkat etmeleri gereken siklus günleri, şanslarının yüksek olduğu dönemler tekrar anlatılmalıdır.
2. Stres faktörünün bu tabloda çok net bir etkiye sahip olduğu vurgulanmalıdır. Stresle baş edebilmenin en önemli yolu olan çiftin birbirine desteği vurgulanmalı, bu konuda cesaretlendirilmelidirler.
3. Siklus düzeni yeniden gözden geçirilerek gebelik açısından en şanslı dönemin hangi aralıkta olduğu belirlenir.
4. Her ay gebelik açısından şanslı günlerin takip edilmesi bu dönemde ilişki gerekliliği bir zaman sonra çiftler arasında cinsel ilişkinin zamanlı programlı bir görev, bir zorunluluk haline dönüşmesine yol açmaktadır. Bu durum da çift arasındaki ilişkiyi kötü yönde etkilemekte, çiftler arasında cinsel işlev bozukluklarından evlilik problemlerine kadar varabilen sıkıntılar yaratmaktadır. Çift bu konuda da rahatlatılmalı, gebelik için bu döneme denk gelen tek bir ilişkide bile elde edilebileceği bilgisi verilmesi, ilişkinin bir görevden çıkartılarak çiftin mutluluğu, cinsel yönden sağlığı ve tatmini ile ilişkili bir hale kavuşması için gerekli değişiklikleri yapmaları teşvik edilmelidir.
5. 12 ay süre ile gebelik elde edilmeyen bir çift için gerekli tetkikler yapıldıktan ve izah edilemeyen infertilite tanısı konulduktan sonra acele etmeden, panik yaratmadan ama çok da gecikmeden olası tedaviler birlikte tartışılmalıdır.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

1. Aşılama tedavisi

Bu tedavide amaç yumurta ile spermin doğru zamanda bir araya gelmesini sağlamaktır. Yumurta gelişimini uyaran haplar veya iğneler yardımı ile yumurtalıklardan bir veya iki tane yumurtanın büyümesi sağlanır. Yumurta belirli bir boyuta ulaştığında yine bir enjektabl ilaç yardımı ile çatlaması (ovulasyon) sağlanır. Bu dönem gebelik şansın en yüksek olacağı zamandır. Ovulasyon dönemi yakın bir saatte spermler alınarak yıkama işlemine tabii tutulur, aralarından en hızlı ve sağlıklı olanlar konsantre edilerek rahim içerisine verilir.

İzah edilemeyen infertilite olgularında aşılama ile gebelik şansının %15 civarında olduğunu görmekteyiz. Diğer bir deyişle bu tedaviye giren her 10 çiftten bir veya ikisi gebelik elde edebilmektedir. Üç uygulama sonrasında çiftlerin %35-40 kadarı gebelik şansına kavuşmaktadır.

Aşılama tedavisinin avantajı kolay, ucuz ve bu nedenle daha kolay tekrarlanabilir bir tedavi olmasıdır. Daha az ilaç kullanılmakta ve daha az takip gerektirmektedir. Dezavantajı ise uygulama başına gebelik şansının çok yüksek olmaması ancak tekrarlar sayesinde belirli bir seviyeye ulaşabilmesidir.

Üç aşılama tedavisi sonrasında gebelik elde edilemeyen çiftlerde tüp bebeğe geçmek daha mantıklı olacaktır. Ancak bu mutlak bir kural değildir. Aşılama tedavisine başlayan bir çift istediği bir zaman tüp bebek tedavisine geçmeyi tercih edebilir. Hiçbir çift 3 aşılama için zorlanmamalıdır. Aşılama tedavisine inancını kaybetmiş bir çiftte sırf sayıyı doldurmak amacı ile tedavi tekrarı çok yanlış olacaktır.

2. Tüp bebek tedavisi:

Tüp bebek tedavisinde, aşılamaya benzer şekilde yumurtalıklar ilaçlar ile uyarılarak çok sayıda yumurta büyümesi sağlanır. Daha çok ilaç kullanımı gerektirir ve takipler daha sıktır. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ince bir iğne yardımı ile vajinal ultrasonografi eşliğinde yumurtalar alınır. Laboratuar ortamında mikroskop altında her bir yumurtanın içerisine bir sperm yerleştirilir (mikroenjeksiyon). Elde edilen embriyolar bir süre takip edilerek içlerinden en sağlıklı 2 tanesi seçilerek anne rahmine transfer edilir.

Tüp bebek ile izah edilemeyen infertilite olgularında %55-60 oranında gebelik elde etmek mümkündür. Anne yaşı genç ise gebelik şansı artarken ilerleyen yaş ile birlikte gebelik şansı azalır.

Çok sayıda embriyo elde edildiği taktirde transfer edilmeyen embriyolar dondurularak yedek bir gebelik şansı için saklanabilir.

Tüp bebeğin dezavantajı daha masraflı olması, daha çok ilaç ve takip gerektirmesidir. Avantajı ise uygulama başına gebelik şansının daha yüksek olmasıdır.

Tedavide hangi sıra izlenmelidir?

İnfertilite süresi 4 yıldan kısa ise anne adayının yaşı da 35’in altında tedavide ilk tercih aşılama olmalıdır. Anne yaşı 35’in üzerinde ise yine ilk olarak aşılama yapılabilir ancak aşılamaların sayısı artmadan tüp bebeğe geçiş düşünülmelidir. Daha çok kısa bir süre için kendiliğinden gebeliği deneyen ama başarılı olamamış bir çiftte hemen tüp bebek tedavisine sarılmak çok doğru bir yaklaşım değildir. Günümüzde tüp bebek kararının çok kolay verildiğini görüyoruz. Tüp bebek imkanı çift için her zaman korunabilir ancak öncelikle kolay tedavileri denemek, başarılı olmazsa çifti bu zahmetli yola sokmak daha iyi niyetli bir davranış olacaktır.

İnfertilite süresi 4 yıldan uzun veya anne adayının yaşı 40 ve üzerinde ise direkt tüp bebek daha akıllıca bir yaklaşım olacaktır.

Tedavi tercihlerine çift ile birlikte karar verilmelidir. Burada yanlış veya doğru yoktur. Hekim, çift ile olasılıkları tartışarak birlikte bir tedavi programı yapmalı, başarısız her tedavi sonrası bir araya gelerek yeniden bir değerlendirme yapılmalıdır.